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L'infermiere nella polmonite associata a ventilazione (Vap)

di Giuseppe Romeo

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La polmonite associata a ventilazione è una complicanza nella quale possono incorrere gli assistiti sottoposti ad intubazione endotracheale. L’infermiere, oltre all’abbattimento dei fattori di rischio per l’insorgenza di una Vap, ha la responsabilità di garantire la migliore gestione del paziente a partire dalla prevenzione del fenomeno.

Polmonite associata a ventilazione, caratteristiche ed eziologia

Paziente con intubazione endotracheale

Con l’acronimo Vap si intende la polmonite associata a ventilazione meccanica, il cui esordio si manifesta dopo almeno 48 ore dall’inizio della Ventilazione Meccanica Assistita (Vma) nei pazienti ricoverati in Intensive Care Unit (Icu).

Nel meccanismo patogenetico della Vap, la presenza della “protesi” respiratoria (es. tubo endotracheale) rappresenta il fattore di rischio principale, in quanto favorisce micro inalazioni del contenuto oro-faringeo, riduzione delle difese delle vie aeree superiori, formazione di un bio-film con conseguente aumento della carica batterica.

Ne consegue che la colonizzazione del tratto aero-digestivo e la contaminazione dei dispositivi del circuito collegati alla via aerea artificiale diventano l’humus perfetto per cui i microrganismi presenti nel cavo oro-faringeo possono giungere nel parenchima polmonare, superare le difese dell’organismo e causare la reazione infiammatoria locale con conseguente polmonite.

Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica l’incidenza della Vap si attesta a circa il 22%.

La mortalità attribuibile alla Vap è del 27%, percentuale che aumenta fino al 43% nel caso in cui l’agente che la causa risulti essere antibiotico resistente.

I microrganismi causanti Vap sono nel 56,5% dei casi Gram-negativi, in particolare Escherichia coli, Klebsiella spp, Heamophilus Influenzae. Nel 42% dei casi i patogeni sono cocchi Gram-positivi come ad esempio lo Staphylococcus aureus.

Agente patogeno Frequenza %
Pseudomonas aeruginosa 24,4
Staphylococcus aureus* 20,4
Enterobacteriaeceae** 14,1
Haemophilus 9,8
Streptococcus 8,0
Acinetobacter 7,9
Streptococcus pneumoniae 4,1
Altri 11,3

*MRSA 55,7%, MSSA 44,3%

**Klebsiella 15,6%, Escherichia coli 24,1%, Proteus 22,3%, Enterobacter 18,8%, Serratia 12,1%, Altri 7,1%

Assistenza infermieristica nella prevenzione delle Vap

Gli interventi per la prevenzione della Vap devono iniziare appena prima dell’intubazione del paziente e continuare durante tutta la fase di gestione del paziente connesso al circuito per ventilazione meccanica assistita.

Il tubo endotracheale è la via di accesso per la possibile colonizzazione batterica del tratto respiratorio, di fatto i microrganismi possono diffondersi attraverso l’orofaringe, i seni nasali, le placche dentarie, le narici, il tratto gastrointestinale, circuiti ventilatori e il contatto paziente-paziente.

Per una buona strategia preventiva è necessario conoscere i fattori di rischio per lo sviluppo di Vap.

Fattori di rischio legati alla presenza del tubo endotracheale Fattori di rischio legati al paziente
  • alterazione della clearance muco-ciliare
  • accumulo di secrezioni sotto-glottiche
  • formazione di uno strato di materiale biologico endoluminale
  • patologie croniche respiratorie
  • età > 70 anni
  • alterazione dello stato di coscienza
  • aspirazione del contenuto gastrico
  • pH gastrico elevato
  • pregressa terapia antibiotica

L’infermiere, oltre all’allontanamento e alla riduzione dei fattori di rischio per l’insorgenza di una Vap, ha il compito di garantire la migliore gestione del paziente che non vuol dire solo prendersi cura, ma soprattutto fare prevenzione.

“In ICU, l’assistenza infermieristica a carattere curativo e preventivo, rappresenta il fattore maggiormente incidente sulla prognosi del paziente”, ed il tema della gestione della VAP ne è sicuramente l’emblema.

Con poche e semplici azioni, ispirate quotidianamente all’Evidence Based Nursing, il professionista infermiere può predisporre interventi assistenziali che abbattono drasticamente la mortalità in ICU, laddove i pazienti sono estremamente fragili e complessi.

Altrettanto fondamentale è che tutte le attività eseguite dall’infermiere nell’ottica della prevenzione delle Vap vengano debitamente riportate sulla documentazione infermieristica.

La cultura è l'unico bene dell'umanità che, diviso fra tutti, anziché diminuire diventa più grande (Hans Georg Gadamer)

- Articolo redatto in collaborazione con Matteo Valenti.

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