Trattamento in camera iperbarica
Peritoneal Equilibration Test (PET)
Sette fasi per una pratica iniettiva sicura
Pancolonscopia
Infiltrazioni articolari ed extrarticolari
Appropriatezza e inappropriatezza inserimento catetere urinario
Lavaggi nasali: cosa sono e come farli
Cistectomia
Gestione CVP: 10 standard clinico-assistenziali
Gastrolusi
Prelievo ematico da puntura venosa: la corretta esecuzione
Medicazione della ferita chirurgica
Somministrazione di farmaci per via sottocutanea
La somministrazione della terapia per via intramuscolare
Gestione linee infusive: prevenire e trattare le complicanze
Gestione infermieristica della tracheostomia
Posizionamento Catetere Venoso Periferico (CVP)
Posizionamento di Catetere Vescicale
Trasfusioni: documento per tutela donatori-pazienti-operatori
Manovra di Lesser e vaccini, cosa dice la letteratura
Intubazione di emergenza nel paziente Covid-19
La tecnica asettica
Rimozione dei guanti e rischio di contaminazione delle mani
Disinfezione e sanificazione dei DPI riutilizzabili
Broncoscopia
Gestione dell’urinocoltura da catetere vescicale
Plasmaferesi
Sostituzione catetere venoso periferico, quando e perché
Autocateterismo intermittente - CIC
Broncoaspirazione con sistema a circuito chiuso
Pronazione del paziente critico in terapia intensiva
Toracotomia, l’apertura chirurgica del torace
Decontaminazione, detersione e disinfezione degli endoscopi
Raccolta campioni biologici per diagnosi di laboratorio
Nutrizione Parenterale Totale - NPT
Come si esegue il lavaggio vescicale
Procedura esecutiva del salasso terapeutico
Terapia orale e frantumazione delle compresse
Somministrazione della terapia orale al paziente disfagico
Perché si effettua il lavaggio vescicale
Salasso terapeutico
Pressione intraddominale: Monitoraggio in Terapia Intensiva
Rachicentesi o puntura lombare
Tecnica di Seldinger
Collare cervicale, la tecnica di posizionamento
Emocoltura, le modalità di prelievo dei campioni
Somministrazione terapia intranasale
Infortunio biologico da puntura accidentale, cosa fare
Sostituzione catetere vescicale, quando e perché
Biopsia ossea, prelievo campione di tessuto osseo
REBOA per trattamento emorragie interne non comprimibili
Manovra di Valsalva
Riabilitazione del pavimento pelvico nell'incontinenza urinaria
Somministrazione della terapia per via endovenosa
Inserimento del catetere di Swan-Ganz
Valutazione disfagia, i test per le prove di deglutizione
Impianto di pacemaker, come si svolge l'intervento
Rilevazione del polso arterioso
Prelievo venoso, ansia e dolore correlato
Paracentesi, l'evacuazione di liquido ascitico peritoneale
Bilancio idrico, peculiare competenza infermieristica
Posizionamento di un Catetere Venoso Centrale
Toracentesi: Evacuazione di liquido dalla cavità pleurica
La Contenzione: Cos'è e quali forme esistono
Tracheoaspirazione
ACR: Conoscere e riconoscere precocemente l’arresto cardiaco
Monitoraggio pressione arteriosa cruenta: Sistema invasivo
Prelievo ematico difficile: Le Linee Guida per affrontarlo
Pressione arteriosa: Cos'è, come si misura e quando
Pbls-d, supporto funzioni vitali pediatriche e defibrillazione
Colonscopia, preparazione e assistenza infermieristica
Sterilizzazione dispositivi medici, i metodi di esecuzione
Sterilizzazione: Cos’è, come, quando e perché si pratica
Intraossea, una valida alternativa all’accesso venoso
Le posizioni speciali del paziente in sala operatoria
Il posizionamento del paziente sul letto operatorio
Il percorso stroke e le responsabilità dell'infermiere
Le regole per il mantenimento dell'asepsi in sala operatoria
Tricotomia prima di un intervento chirurgico: Come e perché
Asepsi in sala operatoria: Le linee guida comportamentali
Pompa elastomerica, cos'è e come si prepara
Als, le manovre di supporto vitale avanzato nell’adulto
Blsd e manovre di rianimazione in arresto cardiaco dell'adulto
L'infermiere nella polmonite associata a ventilazione (Vap)
Eseguire la vestizione per l'ingresso in sala operatoria
Clistere o enteroclisma: come fare un clistere
Scheda dimissione infermieristica e continuità assistenziale
Cardioversione Elettrica e assistenza infermieristica
Endoscopia digestiva, ruolo e responsabilità infermieristiche
Batteriemie CVC correlate, prevenzione e trattamento
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Gestione del Catetere Venoso Centrale di Tesio in dialisi
Gestione del paziente ustionato, gli interventi infermieristici
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Gastrostomia Endoscopica Percutanea, gestione infermieristica
Drenaggio pleurico e gestione infermieristica
Emocoltura, la procedura standard
Gestione della Nutrizione Artificiale: sondino nasogastrico
Raccolta diuresi delle 24 ore, procedura infermieristica
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Gestione del catetere vescicale nel paziente pediatrico
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La polmonite associata a ventilazione è una complicanza nella quale possono incorrere gli assistiti sottoposti ad intubazione endotracheale. L’infermiere, oltre all’abbattimento dei fattori di rischio per l’insorgenza di una Vap, ha la responsabilità di garantire la migliore gestione del paziente a partire dalla prevenzione del fenomeno.
Polmonite associata a ventilazione, caratteristiche ed eziologia
Paziente con intubazione endotracheale
Con l’acronimo Vap si intende la polmonite associata a ventilazione meccanica , il cui esordio si manifesta dopo almeno 48 ore dall’inizio della Ventilazione Meccanica Assistita (Vma) nei pazienti ricoverati in Intensive Care Unit (Icu).
Nel meccanismo patogenetico della Vap, la presenza della “protesi” respiratoria (es. tubo endotracheale) rappresenta il fattore di rischio principale , in quanto favorisce micro inalazioni del contenuto oro-faringeo, riduzione delle difese delle vie aeree superiori, formazione di un bio-film con conseguente aumento della carica batterica.
Ne consegue che la colonizzazione del tratto aero-digestivo e la contaminazione dei dispositivi del circuito collegati alla via aerea artificiale diventano l’humus perfetto per cui i microrganismi presenti nel cavo oro-faringeo possono giungere nel parenchima polmonare, superare le difese dell’organismo e causare la reazione infiammatoria locale con conseguente polmonite.
Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica l’incidenza della Vap si attesta a circa il 22%.
La mortalità attribuibile alla Vap è del 27%, percentuale che aumenta fino al 43% nel caso in cui l’agente che la causa risulti essere antibiotico resistente.
I microrganismi causanti Vap sono nel 56,5% dei casi Gram-negativi, in particolare Escherichia coli , Klebsiella spp , Heamophilus Influenzae . Nel 42% dei casi i patogeni sono cocchi Gram-positivi come ad esempio lo Staphylococcus aureus .
Agente patogeno
Frequenza %
Pseudomonas aeruginosa
24,4
Staphylococcus aureus*
20,4
Enterobacteriaeceae**
14,1
Haemophilus
9,8
Streptococcus
8,0
Acinetobacter
7,9
Streptococcus pneumoniae
4,1
Altri
11,3
*MRSA 55,7%, MSSA 44,3%
**Klebsiella 15,6%, Escherichia coli 24,1%, Proteus 22,3%, Enterobacter 18,8%, Serratia 12,1%, Altri 7,1%
Assistenza infermieristica nella prevenzione delle Vap
Gli interventi per la prevenzione della Vap devono iniziare appena prima dell’intubazione del paziente e continuare durante tutta la fase di gestione del paziente connesso al circuito per ventilazione meccanica assistita.
Il tubo endotracheale è la via di accesso per la possibile colonizzazione batterica del tratto respiratorio, di fatto i microrganismi possono diffondersi attraverso l’orofaringe, i seni nasali, le placche dentarie, le narici, il tratto gastrointestinale, circuiti ventilatori e il contatto paziente-paziente.
Per una buona strategia preventiva è necessario conoscere i fattori di rischio per lo sviluppo di Vap .
Fattori di rischio legati alla presenza del tubo endotracheale
Fattori di rischio legati al paziente
alterazione della clearance muco-ciliare
accumulo di secrezioni sotto-glottiche
formazione di uno strato di materiale biologico endoluminale
patologie croniche respiratorie
età > 70 anni
alterazione dello stato di coscienza
aspirazione del contenuto gastrico
pH gastrico elevato
pregressa terapia antibiotica
L’infermiere, oltre all’allontanamento e alla riduzione dei fattori di rischio per l’insorgenza di una Vap, ha il compito di garantire la migliore gestione del paziente che non vuol dire solo prendersi cura, ma soprattutto fare prevenzione.
L’infermiere e gli interventi di prevenzione della Vap
Monitoraggio pressione della cuffia della cannula : è necessario un controllo quotidiano della pressione della cuffia tracheale mediante manometro. La pressione deve attestarsi in un range di 20-30 cmH2o. La cuffia tracheale svolge diverse funzioni, come: garantire il posizionamento del tubo endotracheale (evitandone la dislocazione), mantenere i volumi di ventilazione costanti, proteggere le vie aeree da possibili inalazioni di sangue e saliva, limitare i traumi sulla mucosa della trachea. Sovra-gonfiaggio : decubito, danno ischemico, stenosi tracheale, fistole, malacia; sotto-gonfiaggio : dislocamento (estubazione), polmoniti ab ingestis, incostanza dei volumi di ventilazione, VAP (micro-aspirazione e inalazione)
Igiene delle mani : è considerata una misura primaria; il lavaggio delle mani e la sua frequenza riduce significativamente il rischio di colonizzazione. Il seguente (non pratica sostitutiva) utilizzo di guanti monouso e la sua sostituzione tra un paziente e l’altro.
Posizione terapeutica del paziente : l’elevazione della testata del letto di 30°-45° permette una migliore espansione toracica e quindi un migliore recupero della funzionalità respiratoria, inoltre può ridurre il rischio di rigurgito e conseguente aspirazione bronchiale.
Gestione del circuito del ventilatore e dei presidi per l’intubazione : non è necessario, ma anzi è potenzialmente pericoloso, il cambio routinario dei circuiti esterni del ventilatore ogni 48 ore. Aumentando la manipolazione dei circuiti aumenta il rischio di inoculare condensa in trachea; circuito del ventilatore e presidi per l’intubazione devono essere sostituiti solo se mal funzionanti o macroscopicamente sporchi. Il circuito interno deve essere sterilizzato di routine solo se contaminato con agenti virali.
Aspirazione temporizzata delle secrezioni sotto-glottide : dato che la presenza del tubo endotracheale per la ventilazione meccanica favorisce il passaggio di secrezioni in cui è presente flora orale e gastrica e che tale condizione crea un terreno di coltura per quelli che sono i microrganismi presenti nel tratto naso-orofaringeo; con l’aspirazione continua o meglio temporizzata alla via accessoria, si riduce al minimo il passaggio nelle basse vie aeree delle secrezioni che si raccolgono nello spazio sopraglottico, subito al di sopra della cuffia, con conseguente riduzione della incidenza di polmoniti.
Aspirazione tracheobronchiale : l’aspirazione endotracheale è una pratica invasiva e potenzialmente lesiva, se non correttamente condotta, per la quale bisogna osservare alcune indicazioni: aspirare solo in presenza degli indicatori clinici (compresenza di desaturazione, tachicardia e tachipnea, presenza di eccessivi rumori respiratori all’auscultazione, presenza di muchi risalenti dal tubo endotracheale); garantire tecnica sterile ; praticare la pre-ossigenazione; aspirare per 10-15 secondi; non aspirare routinariamente , ma secondo piani di assistenza individuali; prevenire l’iper-produzione di muco mediante una corretta idratazione del paziente.
Rimane ancora controverso il tema dell’utilizzo del sistema di aspirazione a circuito chiuso piuttosto che l’aspirazione mediante l’utilizzo di sondino (con tecnica sterile), difatti in merito a questo argomento, la letteratura non ha ancora trovato elementi che vadano oltre le attuali incertezze.
Quello che si sa con certezza, è che l’aspirazione mediante circuito chiuso presenta comunque dei netti vantaggi: consente di effettuare un’aspirazione tracheobronchiale senza deconnettere il paziente dalla VMA e ciò riduce la contaminazione dell’ambiente, abbattendo il rischio di esposizione degli operatori sanitari, in particolar modo dell’infermiere che effettua l’aspirazione, fattore molto vantaggioso se si pensa alle tante infezioni pericolose che caratterizzano molti pazienti in ICU (es. acinetobacter e klebsiella).
Il sistema di aspirazione a circuito chiuso ha una punta aperta e atraumatica con marcatura di riferimento (causa quindi meno danni da aspirazione alla mucosa endotracheale), è rivestito con guaina protettiva trasparente per evitare il contatto degli operatori con le secrezioni (ciò permette di aspirare anche senza guanti sterili), è dotato di valvola di non ritorno che impedisce la contaminazione sia del paziente che dell’ambiente.
Di contro, il sistema di aspirazione a circuito chiuso ha un costo nettamente più alto rispetto ai sondini monouso, necessita di essere sostituito ogni 24/72h (o in funzione delle indicazioni del produttore), necessita di una gestione che richiede il lavaggio con fialette preriempite di NaCl 0,9% dopo ogni lavaggio, per garantirne l’igiene e la pervietà.
Igiene del cavo orale : per ridurre la carica batterica (quindi il rischio di colonizzazione) oro-faringea nei pazienti intubati; è raccomandato l’utilizzo di antisettico a base di clorexidina a concentrazione 0,12%. Le linee guida consigliano di praticarla due volte al giorno e diventa un elemento dirimente soprattutto nei pazienti intubati per via oro tracheale, in quanto abbatte la carica batterica del tratto oro-faringeo, impedendo ed ostacolando la formazione del biofilm e soprattutto la formazione di accumuli di saliva e secrezioni ricche di batteri, la cui micro inalazione in trachea rappresenta il prima fattore patogenetico.
Prevenzione della formazione del biofilm endoluminale : l’utilizzo di un tubo endotracheale rivestito con argento abbassa il tasso microbiologico che porta alla formazione di un biofilm; tale biofilm impedisce l’entrata di agenti anti-microbici e quindi riduce l’efficacia di un eventuale trattamento antibiotico, favorendo così lo sviluppo della Vap.
Nutrizione enterale : la nutrizione enterale nel paziente intubato preserva la flora intestinale e l’integrità dello stato immunologico presente, in quanto l’intestino produce l’80% delle immunoglobuline del nostro organismo. Va tenuto presente che comunque la presenza del sondino naso-gastrico può favorire episodi di reflusso gastrico, aumentando così le possibilità di insorgenza di Vap, tuttavia posizionare il sondino naso-gastrico in posizione post-pilorica può ridurre il reflusso e conseguentemente il rischio di Vap. È necessario, quindi, nei pazienti portatori di sondino naso gastrico per nutrizione enterale, garantire una corretta postura per prevenire il vomito, che rappresenta un importante ed incisivo fattore di rischio.
Fisiokinesiterapia : posto che la condizione di immobilità del paziente intubato può compromettere la clearance mucociliare, la fisiokinesiterapia, al contrario, la influenza e previene la colonizzazione batterica del tratto respiratorio. La metodica del clapping, abbinata alla postura prona del paziente (tema controverso in letteratura soprattutto per quanto concerne il paziente intubato), se correttamente condotta potrebbe rappresentare una pratica molto utile in quanto previene l’accumulo di muchi ed i conseguenti addensamenti e favorisce quindi la meccanica respiratoria.
“In ICU, l’assistenza infermieristica a carattere curativo e preventivo, rappresenta il fattore maggiormente incidente sulla prognosi del paziente”, ed il tema della gestione della VAP ne è sicuramente l’emblema.
Con poche e semplici azioni, ispirate quotidianamente all’Evidence Based Nursing , il professionista infermiere può predisporre interventi assistenziali che abbattono drasticamente la mortalità in ICU, laddove i pazienti sono estremamente fragili e complessi.
Altrettanto fondamentale è che tutte le attività eseguite dall’infermiere nell’ottica della prevenzione delle Vap vengano debitamente riportate sulla documentazione infermieristica.
La cultura è l'unico bene dell'umanità che, diviso fra tutti, anziché diminuire diventa più grande (Hans Georg Gadamer)
- Articolo redatto in collaborazione con Matteo Valenti .
Bibliografia
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Patterson, Vecchio, Pantelick et al.: Association of contaminated glowes with trasmission of Acinetobacters in I.C.U. 1991 36 Kollef et al.: Mechanical ventilation with or without dailes changes of in line suction catheters. 1997
Di Silvestre A, Miconi G, Peressoni L: La Polmonite batterica in Area Critica.Scenario 2000.17(2),5-8
Bradley, Doebbeling et al.: Comparative efficacy of alternative hand washing agents in reducing nosocomial infections in I.C.U. 1992
Staudinger T.,2010; Goldhill D.,2007; Reeve B.,2000; Torres A.,1999; Beuret,2002; Masserole E., 2002
Gattinoni L. et al., 2001; Raoof S. etal.,1999
Quesiti Clinico Assistenziali anno 5, n°8, 2014, Editore Zadig
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