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Procedura

Pronazione del paziente critico in terapia intensiva

di Giacomo Sebastiano Canova

Procedure

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La mobilizzazione del paziente ricoverato in terapia intensiva rappresenta un importante aspetto sia della gestione clinica che di quella infermieristica. Una delle posizioni utilizzate in caso di severe insufficienze respiratorie (ARDS) è la postura prona, ovvero l’esposizione dell’intera superficie dorsale del corpo e la pronazione del paziente attraverso un movimento rotatorio secondo l’asse longitudinale dello stesso.

Utilizzo postura prona in paziente con insufficienza respiratoria acuta

Immagine: La postura prona nei pazienti con grave insufficienza respiratoria - Aniarti, Scenario 2010; 27 (3): 23-28

L’utilizzo della postura prona in terapia intensiva viene dedicata ai pazienti con insufficienza respiratoria acuta e viene adottata per migliorare l’ossigenazione e favorire il drenaggio delle secrezioni.

Le evidenze scientifiche dimostrano come nei pazienti con grave insufficienza respiratoria acuta, quando pronati, si assiste ad un miglioramento dei parametri emogasanalitici e, al ritorno in posizione supina, ad un miglioramento della compliance toraco/polmonare e dell’ossigenazione rispetto al periodo precedente la pronazione.

I meccanismi fisiopatologici sottostanti non sono tutt’ora del tutto chiari, ma pare che l’aumento dell’ossigenazione possa essere spiegato da una variazione regionale della ventilazione/perfusione che si è riscontrata essere più uniformemente distribuita tra le regioni polmonari dorsali e ventrali in posizione prona.

Tutti questi aspetti suggeriscono che la postura prona possa modificare l’evoluzione dell’insufficienza respiratoria incidendo su mortalità, frequenza e durata di altre disfunzioni d’organo e quindi sulla durata della degenza in terapia intensiva.

Indicazioni alla pronazione del paziente

Alla luce di questi aspetti, le indicazioni alla pronazione del paziente sono grave ipossiemia, inadeguata ossigenazione, insufficienza respiratoria refrattaria alla ventilazione meccanica e ARDS.

In tutti questi gruppi di pazienti, l’obiettivo è quello di reclutare un maggior numero di alveoli precedentemente esclusi, ridistribuire l’acqua extravascolare, mobilizzare le secrezioni, migliorare gli scambi gassosi, facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, migliorare l’ossigenazione del 70-80% dei pazienti con ARDS e diminuire il tasso di mortalità.

Controindicazioni alla pronazione del paziente

Tuttavia, come per ogni procedura, la pronazione possiede delle controindicazioni, che si possono suddividere in:

  • Relative: instabilità emodinamica, emottisi, tracheostomia recente, grave obesità, recente arresto cardiaco
  • Assolute: trauma facciale, ipertensione endocranica, ischemia addominale, instabilità al rachide cervicale

Pronazione ed integrità cutanea

Uno dei molteplici aspetti da tenere in considerazione quando si prona un paziente è la protezione della sua integrità cutanea, in quanto questa particolare postura da un lato annulla la pressione esercitata dal piano di giacenza su tutta la superficie dorsale del corpo, contribuendo alla prevenzione ed alla cura delle lesioni da pressione a carico delle zone solitamente più a rischio (calcagni, sacro, gomiti, scapole, occipite), mentre dall’altro espone alcune zone della superficie ventrale del corpo normalmente non a rischio di lesioni (creste iliache, seno/sterno, ginocchia e gli zigomi in base alla posizione del volto), alla possibilità di insorgenza di piaghe da decubito.

Oltre alla diminuzione del rischio di lesioni da decubito nei distretti solitamente interessati, il cambiamento frequente di postura si è rivelato molto efficace anche per la prevenzione di retrazioni tendinee, muscolari e danni alle strutture articolari, in quanto un paziente lasciato a lungo nella medesima posizione può sviluppare contratture e/o anchilosi alle articolazioni che potrebbero condizionare la ripresa dell’attività motoria una volta superata la fase acuta.

Per questo motivo durante la mobilizzazione del paziente critico è necessario porre molta attenzione ad evitare movimenti impropri degli arti e posizioni scorrette che potrebbero causare danni a carico del sistema vascolare e/o microtraumatismi articolari.

In particolare, una maggiore attenzione deve essere riservata alla mobilizzazione dei pazienti sedati e curarizzati, in quanto non hanno reazioni di nessun tipo e non possono segnalare lo stress; per questo motivo i movimenti vanno eseguiti con delicatezza e rispettando la conformazione anatomica.

Infine, un aspetto che non deve essere sottovalutato, è rappresentato dalla reazione emotiva del famigliare, soprattutto in strutture che adottano la politica delle terapie intensive aperte.

L’infermiere avrà quindi il compito di informare su quale procedura si andrà ad effettuare, ma soprattutto su quali sono gli effetti e le complicanze (come l’edema al volto alla ri-supinazione), in modo tale da rendere anche il famigliare partecipe del piano di cura del paziente.

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