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Gestione del paziente ustionato, gli interventi infermieristici

di Chiara Vannini

Procedure

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L’ustione è una lesione traumatica provocata dal trasferimento di energia termica sulla superficie cutanea da parte di un agente termico, chimico, elettrico o radiante.

Ustioni: cause, caratteristiche e classificazione

Con ustione si intende una lesione traumatica provocata dal trasferimento di energia termica sulla superficie cutanea da parte di un agente termico, chimico, elettrico o radiante. Le ustioni possono infatti essere:

  • termiche/ da calore: contatto con fiamme, liquidi o vapori caldi
  • chimiche: contatto con acidi, alcali o metalli fusi (ad es. acido cloridrico o solforico, soda caustica)
  • elettriche (ad es. folgorazioni)
  • da radiazioni.

Gli effetti dell’ustione dipendono da:

  • temperatura dell’agente ustionante
  • durata del contatto
  • natura dell’agente
  • calore specifico del corpo.

Le ustioni vengono classificate in tre gradi:

  • I° grado: eritema, ustione superficiale con coinvolgimento dell’epidermide
  • II° grado: flittene, ustione media con coinvolgimento del derma papillare
  • III° grado: escara, ustione profonda del derma fino ai tessuti sottostanti

Per quanto riguarda invece l’estensione del danno in termini di superficie corporea coinvolta, si utilizza comunemente la regola del 9, riadattata nel caso il paziente da trattare sia un bambino.

Si parla di danno grave da ustione quando la percentuale di interessamento corporeo è >20% nell’adulto e >10% nel bambino sopra i quattro anni di età, poiché presuppone che non vi sia solamente un danno locale, ma anche sistemico.

Le tre maggiori complicanze a cui si deve fare attenzione nel paziente ustionato grave sono:

lo shock ipovolemico, secondario alla disidratazione e allo squilibrio idroelettrolitico;

le infezioni, secondarie al danno profondo delle ustioni. Sono la causa principale di morte dei pazienti che sopravvivono alla fase acuta; provocano un’immunodeficienza secondaria che porta complicanze infettive, sia a livello locale che sistemico;

il dolore: l’ustione, in particolar modo se profonda, provoca dolore intenso.

La fase della medicazione è sicuramente il momento più traumatico, nel quale è fondamentale valutare la necessità di somministrare analgesici.

La gestione del paziente ustionato

Il paziente ustionato è da considerarsi a tutti gli effetti un paziente traumatizzato. Se ci troviamo in ambiente extraospedaliero è quindi fondamentale applicare tutte le linee guida IRC sul PTC (prehospital trauma care).

L’operatore deve valutare innanzitutto la sicurezza dell’ambiente, poiché è possibile siano presenti fiamme libere, liquidi infiammabili, ecc., ed è quindi prima necessario allertare l’ente preposto per far sicurezza.

Applicare l’ABCDE

In pronto soccorso, oltre ad eseguire le stesse manovre che si effettuano sul territorio, è necessario monitorizzare il paziente, eseguire esami ematochimici, ECG ed emogasanalisi (indispensabile per valutare la carbossiemoglobina, segno di inalazione da monossido di carbonio).

Somministrare analgesici secondo prescrizione medica, rimuovere tutti gli indumenti al fine di esporre la superficie corporea ed effettuare un esame obiettivo completo; raffreddare e lavare le ustioni con soluzione fisiologica ed eseguire medicazioni secondo le procedure ospedaliere.

Il ricovero del paziente ustionato

Il paziente ustionato grave è considerato particolarmente critico ed instabile nelle prime 48-72 ore dall’incidente.

La qualità della prognosi a breve e lungo termine dipende molto dal trattamento a cui il paziente è stato sottoposto proprio in questa prima fase.

Se non si interviene tempestivamente con la correzione dell’ipovolemia con la terapia infusionale reidratante, possono insorgere lesioni agli organi vitali con drastico peggioramento prognostico.

Per contro, la somministrazione eccessiva di liquidi, può aggravare l’edema tissutale aumentando la pressione interstiziale, riducendo la perfusione dei tessuti e aumentando il rischio di una sindrome compartimentale e di edema polmonare.

Isolamento e infezioni

È utile isolare il paziente, se possibile, per prevenire eventuali contaminazioni batteriche delle superfici ustionate. Deve essere iniziata tempestivamente una terapia antibiotica mirata ed è raccomandato un costante monitoraggio dell’eventuale infezione con emocolture, urinocolture e broncoaspirati.

È utile, ove possibile, la balneoterapia, ovvero la terapia che prevede di immergere il paziente, o le parti ustionate, in una vasca di acqua.

Medicazioni e trattamento dell’ustione

Il danno da ustione può essere trattato chirurgicamente. La terapia consiste nell’escarectomia, ossia nella rimozione del tessuto necrotico. Esso va rimosso perché rappresenta una sorgente di sostanze tossiche, una fonte di contaminazione e provoca autolisi dei tessuti sani adiacenti.

Il trattamento chirurgico prevede anche, nei casi di lesioni gravi, l’applicazione di innesti cutanei, la cui evoluzione va valutata attentamente poiché, essendo un vero e proprio trapianto, può causare rigetto.

Durante la procedura della medicazione, è necessario mantenere una temperatura ambientale elevata, al fine di prevenire l’ipotermia e preservare il benessere del paziente. Per effettuare le medicazioni è necessario seguire la procedura aziendale in uso, di norma condivisa con il centro grandi ustionati di riferimento.

Gestione del dolore

Somministrare farmaci analgesici per il dolore è fondamentale, poiché il dolore da ustione è spesso sottostimato.

Nelle ustioni maggiori è talvolta necessaria la somministrazione di oppiodi, il cui farmaco di prima scelta è la morfina. Il dolore è causato infatti oltre che dalla distruzione dei tessuti, anche dall’esposizione delle terminazioni nervose (neuropatia) e dal processo di infiammazione.

Alimentazione

Al paziente ustionato deve essere garantito un adeguato apporto nutrizionale, attraverso una dieta ad alto apporto calorico e proteico.

Egli infatti presenta un metabolismo superiore del 100- 150% rispetto al suo metabolismo basale. Per prevenire l’immunodepressione e i ritardi di guarigione delle lesioni, è raccomandata la nutrizione enterale precoce in associazione ad una nutrizione parenterale bilanciata.

Qualora il paziente non sia in grado di alimentarsi autonomamente (perché sedato, oppure per le lesioni interne legate all’ustione) è necessario posizionare un SNG per la nutrizione enterale.

L’impatto psicologico

L’ustione, se grave, è un evento traumatico e stressante per il paziente, in particolar modo se comporta esiti a livello estetico o lesioni che limitano l’autonomia nella mobilizzazione.

Per questo motivo è fondamentale che tutta l'équipe svolga un ruolo di supporto durante il ricovero e prepari anche la famiglia alla gestione del paziente quando sarà dimesso.

È previsto, in alcuni casi, un supporto psicologico nelle prime fasi di elaborazione del trauma.

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