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Procedura

Cistectomia

di Monica Vaccaretti

Procedure

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La cistectomia semplice è l'intervento chirurgico di asportazione, totale o parziale, della vescica, il serbatoio che raccoglie l'urina prodotta dalla filtrazione renale. La cistectomia è detta totale quando si asporta anche la prostata e le vescicole seminali nell'uomo, e di utero e parte anteriore della vagina nella donna. La cistectomia radicale, trattamento standard del tumore vescicale infiltrante o del tumore superficiale ad alto rischio di progressione, prevede anche l'asportazione dei linfonodi regionali.

Cistectomia: quando e come viene applicata

La cistectomia è indicata in caso di neoplasie vescicali infiltranti o ad alto grado di malignità, con tumori estesi e voluminosi generalmente pelvici, di anomalie congenite, di stenosi e traumi ureterali e uretrali, di vescica neurogena, di grave danno ureterale e renale causato da un'infezione cronica, di cistite interstiziale intrattabile, di cistite da radiazioni dopo radioterapia o da farmaci chemioterapici come ciclofosfamide.

La rimozione della vescica comporta la necessità di creare una derivazione urinaria ossia la diversione del flusso di urina dalla vescica. Vengono dette procedure di diversione urinaria quelle che deviano il corso dell'urina dalla vescica ad una nuova via di uscita, di solito mediante un'apertura cutanea (stoma). Vi sono due tipi di diversione urinaria:

  1. diversione urinaria cutanea: l'urina viene drenata attraverso un'apertura creata attraverso la parete e la cute dell'addome
  2. diversione urinaria continente: viene utilizzata una porzione di intestino per creare un nuovo serbatoio di contenimento per l'urina

I metodi di derivazione comprendono diversi interventi chirurgici:

Intervento chirurgico Procedimento
Condotto ileale o ansa di Bricker Il più comune, metodo di elezione grazie all'incidenza relativamente bassa di complicanze e alla familiarità acquisita dai chirurghi con l'esecuzione. Si trapianta l'uretere in una sezione dell'ileo terminale che è stata isolata, portando uno dei suoi estremi attraverso la parete addominale, in modo da creare uno stoma. L'urina fluisce dal rene nell'uretere, poi attraversa il condotto ileale ed esce attraverso lo stoma urinario. È anche possibile trapiantare gli ureteri in un segmento del colon trasverso (vescica colica)
Nefrostomia Inserzione di un catetere nella pelvi renale con una incisione nel fianco o mettendo un catetere nel rene per via percutanea. Questi cateteri sono lasciati raramente per lunghi periodi di tempo. Sono metodi di diversione delle urine utilizzati quando esiste un'ostruzione o una lesione sotto il livello della pelvi renale
Procedimenti di derivazione urinaria continente Si crea un serbatoio per l'urina con un segmento di intestino, che è fissato alla cute, usando un meccanismo a valvola che permette la cateterizzazione, o anastomizzando direttamente all'uretra prossimale:
  • Serbatoio urinario continente (borsa di Kock, borsa di Mainz e altre): si trapiantano gli ureteri in una tasca creata dall’intestino tenue o dall'intestino tenue e crasso utilizzando dei sistemi per render difficile il reflusso ureterale, creando una valvola a capezzolo invaginato o facendo passare l'uretere attraverso le tenie dell'intestino. La valvola ileocecale esistente o una valvola a capezzolo invaginato, che è stata creata, forniscono il meccanismo di continenza. Il paziente non deve portare delle applicazioni esterne ma sono necessarie delle auto-cateterizzazioni intermittenti della sacca
  • Sostituzione ortotopica della vescica (mezza borsa di Kock, neo-vescica ed altre): la sacca creata con l'intestino tenue o crasso è anastomizzata al moncone uretrale e la minzione avviene attraverso l'uretra. Il paziente di solito ha una incontinenza notturna

La diversione urinaria cutanea tramite il condotto ileale (ansa ileale) permette di raccogliere l'urina in una sacca da ileostomia. Le estremità dell'intestino da cui si è prelevata la porzione di ileo vengono anastomizzate per ricostruire l'integrità vescicale. Per evitare l'occlusione secondaria all'edema chirurgico, si inseriscono nell'uretere sottili stent di materiale flessibile che permettono il drenaggio di urina dal rene allo stoma e di conseguenza consentono di misurare il volume di urina prodotta. Generalmente vengono rimossi dopo 10-21 giorni dall'intervento. Per evitare che nello spazio creatosi con l'asportazione della vescica si raccolga materiale liquido, vi si inseriscono sondini di Jackson-Pratt o simili per il drenaggio. Dopo l'intervento chirurgico, si connettono allo stoma una barriera cutanea e una sacca monouso di drenaggio. Un disco di connessione fatto su misura permette di usare la sacca anche in presenza di edema postchirurgico, fino a quando lo stoma non abbia assunto la dimensione definitiva. La sacca di drenaggio è trasparente così da permettere l'osservazione dello stoma e dello stent e il controllo del flusso urinario. Essa riceve continuamente l'urina e rimane in sede fino a quando è a tenuta, viene cambiata generalmente solo quando vi sono probabilità di perdita di urina.

Complicanze della cistectomia

Dati la complessità dell'intervento chirurgico, le ragioni per cui viene effettuata la diversione (neoplasie o trauma) e lo stato nutrizionale in genere carente, le complicanze non sono rare. Oltre ai rischi postoperatori comuni a tutti gli interventi (problemi respiratori, atelettasia, squilibri idroelettrolitici), le complicanze che possono derivare dalla creazione di un condotto ileale, dopo cistectomia, sono:

  • infezione o deiscenza della ferita chirurgica
  • perdita di urina e di feci con conseguente rischio di peritonite
  • formazione di una fistola
  • irritazioni cutanee
  • ostruzione ureterale
  • acidosi ipercloremica
  • ostruzione dell'intestino tenue
  • ileo paralitico
  • ischemia e necrosi dello stoma

Complicanze tardive sono:

  • l'ostruzione ureterale
  • la contrazione o la stenosi dello stoma
  • la retrazione e la separazione dello stoma
  • un deterioramento renale dovuta a reflusso cronico
  • pielonefrite
  • calcolosi renale

Secondo il piano di assistenza al paziente sottoposto a intervento chirurgico per diversione urinaria, l'accertamento preoperatorio comprende la valutazione dello stato cardiopolmonare, poiché i pazienti sottoposti a cistectomia sono solitamente anziani e possono mal tollerare una procedura chirurgica lunga e complessa. Deve essere valutato anche lo stato nutrizionale che può essere già compromesso. Il paziente che si sottopone a cistectomia a causa di una neoplasia può manifestare gravi carenze nutrizionali a causa dello sviluppo della massa tumorale, di una enterite da radiazioni, dall'anoressia.

Assistenza infermieristica e risposta del paziente

Gli interventi infermieristici sono rivolti non solo a favorire l'eliminazione dell'urina, ma anche a controllare il dolore, a risolvere i problemi relativi all'immagine corporea, a far fronte alla disfunzione sessuale, all'educazione sanitaria e alla promozione dell'assistenza domiciliare.

Alleviamento del dolore Dopo l'intervento, si somministrano analgesici secondo necessità permettendo così al paziente di girarsi nel letto, di tossire e di eseguire esercizi respiratori. Un adeguato controllo del dolore può essere ottenuto sia con un'analgesia controllata dal paziente o con la regolare somministrazione di analgesici durante la giornata
Insegnare al paziente l'auto-assistenza L'educazione è precoce, già alcuni giorni dopo l'intervento. L'infermiere insegna come esaminare e mantenere il sistema di diversione urinaria e come affrontare il cambiamento dell'immagine corporea
Cambio del sistema di raccolta Il paziente e i familiari vengono istruiti ad applicare e a cambiare la sacca fino a che siano in grado di eseguire queste operazioni con efficienza e sicurezza. Le sacche durano mediamente da 3 a 7 giorni, prima che si sviluppi una perdita, è consigliabile cambiare la sacca al mattino quando il flusso urinario è minimo. Per mantenere l'integrità della cute peristomale, la barriera di protezione o la sacca non vengono mai fissate con un cerotto per non creare il rischio di accumulo di urina sotto la barriera o nella zona di collegamento della sacca. Si istruisce a non usare saponi emollienti durante la pulizia dell'area peristomale poiché interferiscono con l'adesione della sacca. Poiché il grado di protrusione dello stoma non è uguale per tutti i pazienti, il sistema di raccolta verrà scelto in base alle misure fornite o costruito su misura per corrispondere alle esigenze del paziente
Controllo dell'odore Si consiglia si evitare cibi che danno all'urina un odore forte: asparagi, formaggio e uova. Oggi la maggior parte dei sistemi di raccolta contengono deodoranti, comunque può essere utile introdurre nella sacca, attraverso la valvola di drenaggio, con una siringa o un contagocce, qualche goccia di deodorante liquido o di aceto diluito. L'acido ascorbico (vitamina C), per esempio, aiuta ad acidificare l'urina e a prevenire lo sviluppo di cattivi odori. Si ricorda al paziente che la sacca sviluppa odore se è stata usata troppo a lungo o non è stata mantenuta in modo appropriato
Miglioramento dell'immagine di sé La capacità del paziente di adattarsi ai cambiamenti dovuti all'intervento di diversione urinaria dipende dalla sua percezione di sé pregressa, dall'immagine che aveva del suo corpo, dal supporto e dalle reazioni dei familiari. L'infermiere può aumentare il suo senso di sicurezza aiutandolo, con opportune istruzioni ed incoraggiamenti, a diventare indipendente nella gestione del sistema di raccolta urinaria. Ad esempio, è importante spiegare perché si indossano i guanti durante la cura dello stoma, poiché il paziente potrebbe interpretare l'uso dei guanti come un segno di avversione o di rifiuto dello stoma
Problemi sessuali L'alterazione della funzione sessuale dovuta all'intervento chirurgico può creare un grave senso di perdita, a causa dell'impotenza che colpisce la maggior parte degli uomini. Cercare altri modi di espressione della sessualità, incoraggiare uno scambio di emozioni tra il paziente e il partner, il contatto con altri pazienti che dopo un intervento simile hanno ritrovato il loro ruolo familiare e sociale, può dimostrare al paziente e alla famiglia che è possibile un totale recupero

Con un buon piano di assistenza infermieristica alla cistectomia, il paziente dimostra di saper mantenere l'integrità cutanea peristomale; mostra una maggiore conoscenza della manutenzione autonoma del sistema di drenaggio urinario; sa identificare i problemi, i segni e i sintomi da riferire al medico e all'infermiere e le relative misure di intervento; dimostra di non sentirsi menomato esprimendo accettazione della derivazione urinaria e dello stoma; affronta i problemi relativi alla sfera sessuale per la perdita della vescica e degli annessi adiacenti; è sufficientemente informato per occuparsi dell'auto-assistenza.

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