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Patologia

Peritonite

di Monica Vaccaretti

La peritonite è l'infiammazione localizzata o generalizzata del peritoneo, la membrana sierosa che riveste la cavità addominale e protegge i visceri. La peritonite primitiva è una patologia acuta relativamente rara ed interessa pazienti con patologie renali o cirrosi, l'agente eziologico più frequente è l'Escherichia coli. Può svilupparsi in giovani donne per disseminazione attraverso le tube uterine o il circolo ematico di batteri patogeni come streptococchi, pneumococchi o gonococchi. La peritonite secondaria è la contaminazione del cavo peritoneale ad opera di contenuto gastrointestinale e microrganismi.

Cause di peritonite

Sintomi di peritonite: sensazione di dolore diffuso. L'area dell'addome interessata diviene ipersensibile e tesa

Può essere una complicanza di diverse condizioni come appendicite, diverticolite, ulcera peptica, malattie delle vie biliari, infiammazioni del colon, volvolo, ostruzioni strangolate, perforazioni, neoplasie intestinali. Può manifestarsi dopo traumatismi addominali come ferite da arma da fuoco, ferite da taglio, traumi da schiacciamento da incidenti della strada.

Può rappresentare una complicanza postoperatoria secondaria a spandimenti del contenuto intestinale intraoperatori oppure in pazienti particolarmente compromessi con diabete, neoplasie maligne, malnutrizione, in trattamento steroideo. Può derivare da continue sedute di dialisi peritoneale.

Ne risulta un edema dei tessuti, presto seguita da formazione di essudato. Il fluido nella cavità peritoneale si intorbida per la presenza di quantità crescenti di proteine, globuli bianchi, detriti cellulari e sangue. La risposta immediata da parte del tratto intestinale consiste in ipermotilità, subito seguita da ileo paralitico con accumulo di aria e liquidi nell'intestino.

Sintomi di peritonite

I sintomi di peritonite dipendono dalla posizione e dall'estensione della zona infiammata. Le manifestazioni cliniche iniziali sono spesso i sintomi della patologia di base. Si avverte dapprima una sensazione di dolore diffuso, che tende a diventare costante e a localizzarsi con maggiore intensità nella sede del processo infettivo e che è aggravato dal movimento.

L'area dell'addome interessata diviene ipersensibile e tesa e i muscoli si irrigidiscono. Possono manifestarsi dolenzia di rimbalzo, cioè sensibilità al rilascio e ileo paralitico. Di solito si hanno nausea, vomito e diminuzione della peristalsi.

Temperatura e ritmo cardiaco aumentano. Ipotensione, debolezza, pallore, diaforesi e cute fredda sono tutti sintomi conseguenti alle perdite di liquidi, elettroliti e proteine all'interno della cavità addominale. La distensione addominale e lo spostamento verso l'alto del diaframma possono provocare respiro superficiale.

La conta leucocitaria sarà elevata e in caso di perdita di sangue emoglobinemia ed ematocrito saranno ridotti. Misurando la concentrazione degli elettroliti è possibile osservare un'alterazione dei valori di potassio, sodio e cloro.

L'emogasanalisi può mostrare acidosi metabolica con compenso respiratorio. La radiografia dell'addome in bianco può rilevare la presenza di aria libera in cavità addominale, raccolte idroaeree nel tenue e nel colon. La TAC o l'ecografia addominale possono rivelare la presenza di masse endoaddominali, ascessi, ascite. L'Rx torace mostra un diaframma sopraelevato. L'aspirazione del liquido peritoneale e l'esame colturale con antibiogramma rivelano l'infezione e permettono di identificare il microrganismo patogeno.

Spesso l'infiammazione non è localizzata e l'intera cavità addominale è interessata da sepsi generalizzata che è la principale causa di morte da peritonite. Altre gravi complicanze sono la setticemia e l'ipovolemia, che possono provocare lo shock.

Il processo infiammatorio può portare ad ostruzione intestinale a causa della formazione di aderenze. Le due più comuni complicanze postoperatorie sono la fuoriuscita di visceri della ferita chirurgica e la formazione di un ascesso. Eventuale dolore in un'area dell'addome o la sensazione che qualcosa abbia ceduto riferiti dal paziente devono essere tempestivamente segnalati al medico. Anche un drenaggio chirurgico che assuma improvvisamente un aspetto sieroematico deve fare sospettare la deiscenza della ferita.

Trattamento della peritonite

La somministrazione di liquidi, colloidi ed elettroliti per integrare le perdite, che possono arrivare anche a 5 litri/die, è lo scopo terapeutico principale del trattamento medico. Si prescrive l'infusione di alcuni litri di soluzione isotonica.

L'ipovolemia è dovuta alla massiccia migrazione di fluidi ed elettroliti dal lume intestinale alla cavità peritoneale con conseguente riduzione del volume intravascolare. Si prescrivono analgesici contro il dolore ed antiemetici contro nausea e vomito.

Il posizionamento di un sondino intestinale e l'aspirazione favoriscono il rilassamento dell'addome e la ripresa delle funzioni intestinali. I liquidi nella cavità addominale esercitano una pressione sui polmoni, ostacolandone l'espansione e causando difficoltà respiratoria.

La somministrazione di ossigeno per mezzo di una cannula nasale faciliterà la ventilazione, ma in alcuni casi si rende necessario ricorrere all'intubazione delle vie respiratorie e alla ventilazione assistita. Il trattamento della peritonite richiede fin dalle fasi iniziali una massiccia terapia antibiotica con somministrazione endovenosa di alte dosi di antibiotici ad altro spettro fino all'identificazione dell'organismo patogeno dopo la quale si intraprende una terapia antibiotica specifica.

È prescritto il riposo a letto e il digiuno. Gli obiettivi chirurgici comprendono la rimozione della materia infetta e l'eliminazione della causa. Il trattamento chirurgico è orientato all'asportazione per l'appendice, alla resezione con o senza anastomosi per l'intestino, alla riparazione in caso di perforazione e al drenaggio per gli ascessi. In caso di sepsi molto estesa può essere necessario praticare uno stoma.

Interventi infermieristici

Il trattamento infermieristico comprende il monitoraggio e la gestione del dolore, dei parametri vitali, della funzione gastrointestinale e del bilancio idroelettrolitico.

Si valuta la natura del dolore, la sua localizzazione nell'addome ed ogni suo eventuale spostamento in altre aree. Il dolore può essere alleviato con analgesici e facendo sdraiare il paziente su un fianco con le ginocchia piegate per ridurre la tensione sugli organi addominali. Si somministrano liquidi per via endovenosa sotto monitoraggio continuo per il ripristino della volemia, per mantenere un apporto adeguato e promuovere una diuresi adeguata.

I segni della remissione della peritonite sono la diminuzione della temperatura e del ritmo cardiaco, il rilassamento dell'addome, la ripresa dei rumori peristaltici, del passaggio di aria e della defecazione. Solo a questo punto si potrà aumentare gradualmente l'assunzione orale di cibi e bevande riducendo la somministrazione parenterale di fluidi.

Infermiere

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