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Endoscopia digestiva, ruolo e responsabilità infermieristiche

di Ivan Loddo

Procedure

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L'endoscopia è una metodica esplorativa che, in medicina, viene utilizzata per visualizzare ed analizzare la parte interna del corpo umano. Sviluppata nel XIX° secolo unitamente allo sviluppo tecnologico moderno, l'endoscopia è impiegata sia a scopo diagnostico che terapeutico in numerose e importanti specialità medico-chirurgiche quali: gastroenterologia, pneumologia, otorinolaringoiatria, urologia, ginecologia, cardiologia e reumatologia.

Endoscopia, considerazioni generali

Paziente durante endoscopia digestiva alta

L’endoscopia è una procedura piuttosto invasiva e lo strumento che consente questa pratica, chiamato endoscopio, viene inserito possibilmente per via naturale (orale, vaginale, uretrale, anale, auricolare, nasale), mentre in altri casi è indispensabile creare chirurgicamente una via d'accesso, come nel caso della laparoscopia.

L'endoscopio consiste in un tubo, rigido o flessibile, dotato di sorgente luminosa che registra e trasmette ad un monitor le immagini per mezzo di fotocamere miniaturizzate. Ne esistono una molteplice varietà a seconda della specialità in cui vengono impiegati, con lunghezze e gradi di rigidità differenti.

L'endoscopia, con la radicalizzazione della medicina preventiva, si è sviluppata e affermata come procedura medica fondamentale per la prevenzione dei tumori, principalmente in campo gastroenterologico, per valutare la stadiazione del cancro del colon-retto, ma non solo.

L'endoscopia vede nella radiologia e nell'ecografia un importante campo di applicazione, supportando i test di imaging e fornendo maggiori informazioni circa la dimensione, la forma e la posizione dell'alterazione già evidenziata.

Con determinate tipologie di endoscopio è possibile prelevare campioni cellulari e tissutali da zone sospette mediante brushing o pinze bioptiche e permettere numerose tipologie di intervento attraverso la chirurgia laparoscopica, ormai diffusa in tutte le specialità chirurgiche.

I pazienti che hanno necessità di sostenere un esame endoscopico o di un intervento chirurgico correlato all'utilizzo dell'endoscopia, sono generalmente sottoposti ad una procedura anestesiologica e ad una conseguente preparazione specifica in base al tipo di esame/intervento che dovranno subire, in relazione a linee guida mediche internazionali standard.

Come ogni procedura medica, i trattamenti endoscopici non sono esenti da controindicazioni assolute (es. infarto acuto del miocardio recente, peritonite, colite fulminante) complicanze ed effetti collaterali, che possono prevedere emorragie, infezioni e le temutissime perforazioni d'organo, oltre alle reazioni avverse all'anestesia e ai farmaci impiegati.

Nel corso degli anni grazie all'endoscopia è stato possibile migliorare nettamente la qualità di vita dei pazienti, sia in ottica preventiva che per ciò che riguarda il post-trattamento.

Ne ha beneficiato anche il Sistema Sanitario Nazionale che vedendo una drastica riduzione – realtà ancora da migliorare - delle giornate di ricovero post operatorio, ha avuto la possibilità di risparmiare sotto questo punto di vista, nonostante i presidi e i macchinari per la metodica endoscopica abbiano dei costi molto alti.

Una nota negativa di sicuro rilievo riguarda gli sprechi in questo campo: secondo la AIGO (Associazione Italiana Gastroenterologi ed endoscopisti Ospedalieri) circa il 30% dei quasi 2 milioni di prestazioni endoscopiche eseguite ogni anno sono inappropriate, in particolare, il 15% di queste prestazioni in pazienti ricoverati, risulta inutile.

L'esofagogastroduodenoscopia (EGDS)

L'esofagogastroduodenoscopia (EGDS), più comunemente nota come gastroscopia, è l'esame endoscopico che prende in analisi diretta il lume esofageo, gastrico e duodenale attraverso l'utilizzo del gastroscopio, mettendo in evidenza eventuali alterazioni o patologie a carico.

L'EGDS è eseguito dal medico endoscopista, in collaborazione con l'infermiere in endoscopia ed eventualmente l'anestesista, nei casi in cui il paziente in esame abbia riferito sintomi tali che abbiano configurato un quadro patologico rilevante a danno dell'esofago, dello stomaco o del duodeno.

L'esame è eseguito anche nei casi in cui le caratteristiche del paziente e la sua storia familiare indichino una diagnosi precoce per i tumori a carico degli organi elencati.

L'esame è eseguito attraverso l'introduzione, per via orale o talvolta trans-nasale (con tecnica e strumenti differenti), di una sonda flessibile dal diametro di circa 10 mm dotata di un piccolo canale utile all'introduzione di strumenti o all'immissione nelle cavità di aria o acqua e sulla quale è posizionata una telecamera con sorgente luminosa, che trasmette le immagini ad un monitor posizionato di fronte all'équipe di endoscopia.

Durante l'esame il paziente assume la posizione di decubito laterale sinistro, cercando di mantenere un buon confort.

L'EGDS risulta il gold-standard per lo studio diretto del tratto digestivo superiore, attraverso il quale è possibile ottenere informazioni non ottenibili con altre metodiche strumentali.

Metodica invasiva, ma piuttosto sicura e a bassissima incidenza di complicanze (0,05% di morbilità, e meno di 0,006% di mortalità) viene eseguita ambulatorialmente e ha una durata media di circa 10/20 minuti, salvo i casi in cui sia associata a manovre chirurgiche, quali:

  • biopsie;
  • trattamento delle varici esofagee;
  • interventi su restringimenti benigni o maligni;
  • asportazione di polipi o piccoli tumori;
  • posizionamento di protesi o PEG;
  • trattamento delle emorragie.

L'EGDS è solitamente svolto in sedazione endovenosa (es. Propofol, Midazolam), ma talvolta può essere svolto senza ricorrere ai farmaci sedativi o con il solo utilizzo di anestetici ad azione locale (es. Lidocaina).

L'esame svolto senza la sedazione del paziente può essere particolarmente fastidioso per quest'ultimo nel momento dell'introduzione dello strumento e durante l'insufflazione di aria utile a dilatare le pareti degli organi.

Per lo svolgimento può essere indispensabile, solo in determinati casi, agire con un'anestesia che abbia come scopo quello di far perdere totalmente la coscienza al paziente.

Proprio in conseguenza alle metodiche anestesiologiche sopra elencate, il paziente, al termine dell'esame, deve sostenere un periodo di riposo assoluto dove anche la guida dell'auto è severamente sconsigliata.

Come per gli altri esami clinici invasivi, il paziente che deve sostenere l'esame, deve esprimere il proprio consenso informato e svolgere una preparazione all'intervento che preveda un digiuno di 8/10 ore, una dieta leggera e la sospensione per 24 ore di farmaci antiacidi. È fondamentale che i sanitari, medico e infermiere, siano informati, prima della procedura, sulla eventuale terapia domiciliare del paziente e sulle sue effettive condizioni cliniche generali.

La colonscopia

La colonscopia è l'esame medico volto allo studio delle pareti interne del colon-retto con lo scopo di individuare e trattare eventuali alterazioni della parete stessa, ulcerazioni, neoplasie e occlusioni.

Oltre ad essere uno strumento fondamentale a scopo diagnostico, lo è altrettanto a scopo preventivo; si tratta infatti di un esame consigliato dal Ministero della Salute per lo screening di prevenzione per il cancro del colon-retto a tutti i soggetti con familiarità e in generale a tutte le persone che hanno superato i 50 anni di età, positive al test per sangue occulto delle feci.

La colonscopia è eseguita, come nel caso dell'EGDS, dal medico endoscopista in collaborazione con l'infermiere di endoscopia e consiste nell'introduzione, per via rettale, del colonscopio, una sonda del diametro di 11/13 mm e lunga complessivamente 130/170 cm, munita di microcamera che trasmette ad un monitor le immagini della cavità intestinale.

La sonda risale il colon per oltre un metro durante l'esame e a seconda del tratto intestinale esaminato è possibile distinguere:

  • rettoscopia: quando viene investigato esclusivamente il retto;
  • rettosigmoidoscopia: in questo caso vengono esaminati retto e sigma;
  • colonscopia sinistra: dove l'esame prevede una analisi fino alla flessura colica sinistra;
  • pancolonscopia: quando si esamina tutto il colon;
  • pancolonscopia-ileoscopia: quando si arriva ad esplorare l'ileo distale per circa 20 cm.

A seconda della lunghezza del tratto di colon da esaminare e da un eventuale trattamento chirurgico, il tempo di esecuzione varia dai 10 ai 45 minuti circa.

La colonscopia è considerato un esame a basso rischio con una piccolissima percentuale di complicanze (0,3% - 1,7%) e mortalità (0,02%), che potrebbe risultare fastidioso per alcuni pazienti e a volte doloroso.

Se non ci sono particolari controindicazioni viene somministrato un antidolorifico e/o un tranquillante che non fanno perdere la coscienza del paziente, ma che lo rilassano e rendono più collaborante nel corso dell'esame. Soltanto in determinati centri specializzati il paziente viene sottoposto ad anestesia generale se il caso clinico lo richiede.

L'esame prevede una preparazione attenta per una buona riuscita, che abbia come finalità principale quella di ripulire il colon-retto del paziente.

Viene richiesta una dieta priva di scorie nei 3/4 giorni precedenti l'esame e una alimentazione totalmente liquida nel corso del giorno immediatamente precedente, con un apporto importante di acqua non gasata.

Il paziente dovrà assumere, il giorno prima, una determinata quantità di lassativi in forma liquida, si parla di circa 3 litri di soluzione acquosa da ingerire nell'arco di 5 ore, evento che potrebbe provocare comparsa di nausea e vomito.

Sono sospesi i farmaci anticoagulanti e antiaggreganti e vanno segnalati al medico le terapie domiciliari in modo che il paziente riceva le dovute indicazioni per ciò che ne riguarda l'assunzione prima dell'esame.

Qualora persista l'evacuazione di feci solide è bene che il paziente riceva un clistere evacuativo almeno 2 ore prima dell'esame.

Durante la procedura il paziente è posizionato in decubito laterale sinistro in posizione simil-fetale e manterrà la posizione per tutta la durata dell'esame, salvo nei casi indicati dai sanitari. Verrà insufflata anidride carbonica attraverso il colonscopio per favorire la dilatazione delle pareti intestinali.

Al termine dell'esame, dopo un breve periodo di osservazione, il paziente può rientrare a casa rimanendo a riposo e evitando attività che richiedono particolare attenzione e riflessi pronti per 24 ore.

Assistenza infermieristica in endoscopia digestiva

Il nursing in endoscopia digestiva è altamente responsabilizzante e impegnativo, sia per le difficoltà intrinseche degli esami strumentali che per le comuni tipologie di pazienti trattati.

Il ruolo infermieristico di educatore sanitario, in tale ambito, è fondamentale in quanto prevede un ruolo attivo per ciò che concerne l'informazione e la buona preparazione dei pazienti agli esami, per la corretta esecuzione della procedura e per la sorveglianza e gli eventuali interventi post-trattamento in urgenza.

Nel primo colloquio in ambulatorio l'infermiere e il medico forniscono al paziente le dovute indicazioni per la preparazione agli esami per ciò che riguarda: gli esami di laboratorio da espletare, la dieta e l'alimentazione da seguire, l'eventuale sospensione della terapia farmacologica e le informazioni circa la dinamica e la tipologia dell'esame da sostenere, a seconda che si tratti di una colonscopia o di una EGDS.

Una corretta informativa, unita ad una efficace preparazione psicologica, consentono di ridurre l'ansia nel paziente, favorendo una maggiore collaborazione in corso di esame.

L'infermiere è generalmente il primo operatore sanitario che prende in carico il paziente il giorno dell'esame, verificandone le generalità e l'effettiva firma sul consenso informato, i bisogni assistenziali e successivamente pianificando l'assistenza infermieristica.

È molto importante che l'infermiere sia ben informato sulla situazione clinica generale e sulle cure domiciliari del paziente.

Egli valuta se il paziente ha effettivamente eseguito le istruzioni per la corretta preparazione, gastrica o intestinale e farmacologica a seconda dell'esame; predispone lo strumentario e i presidi necessari secondo i protocolli forniti dal SSN, verificando la disponibilità dei presidi, compresi quelli per l'urgenza, sia la loro idoneità e sterilità e segnalando eventuali anomalie alla Direzione Sanitaria.

Sarà importante fornire supporto psicologico per tutta la durata della procedura e posizionare un accesso venoso periferico per la somministrazione degli anestetici e di eventuali altre tipologie di farmaci o liquidi.

Il paziente deve essere assolutamente privo di monili vari, occhiali e protesi dentarie. Il posizionamento del paziente sul lettino è di competenza infermieristica ed è essenziale che venga eseguito correttamente per favorire le manovre del medico endoscopista.

Durante l'esame l'infermiere valuterà i parametri vitali e lo stato di coscienza del paziente monitorizzato e collaborerà con l'endoscopista, manovrando l'endoscopio e favorendo l’esecuzione dell’esame.

Si occuperà, inoltre, dell'assistenza al medico anestesista per eventuali intubazioni oro-tracheali e delle manovre in urgenza.

Al termine dell'esame, l'infermiere si preoccuperà di monitorare il paziente e di seguire i suoi bisogni assistenziali. Segnalerà e valuterà il dolore e/o la comparsa di eventuali sanguinamenti o altri sintomi di complicanze post-trattamento.

L'infermiere ha, inoltre, un ruolo fondamentale per ciò che concerne il controllo della diffusione delle infezioni per mezzo delle sonde endoscopiche e degli altri presidi non monouso utilizzati. Controlla e verifica, in qualità di responsabile, che gli operatori di supporto rispettino i protocolli di sterilizzazione, disinfezione e sanificazione dell'ambulatorio e di tutti i materiali.

L'infermiere di endoscopia deve necessariamente avere una valida formazione in merito alla specialità endoscopica e un'ottima conoscenza degli strumenti utilizzati, al fine di erogare un nursing sicuro e aggiornato che venga incontro a tutte le esigenze del paziente assistito.

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