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Mucosite del cavo orale nelle neoplasie, come gestirla?

di Giuseppe Caldarelli

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La mucosite è l’infiammazione della mucosa del cavo orale che rappresenta una complicanza grave e di frequente osservazione nel corso di trattamenti per patologie neoplastiche. Occorre sapere come trattarla, poiché curare la malattia primaria vuol dire sacrificio, ma vuol dire soprattutto subire anche tutti i suoi effetti, le sue conseguenze.

Conoscere e riconoscere la mucosite

La mucosite è l’infiammazione della mucosa del cavo orale che può espandersi a tutta la mucosa del tratto gastrointestinale e rappresenta una complicanza grave e di frequente osservazione nel corso di trattamenti per patologie neoplastiche (radioterapia e chemioterapia), le quali bloccano la capacità riproduttiva delle cellule epiteliali basali.

L’assenza di nuove cellule causa un assottigliamento della mucosa, che diventa atrofica e predisposta all’ulcerazione associata ad intenso eritema, dolore, sanguinamento e aumento del rischio di infezioni.

Gli effetti citotossici dei farmaci antineoplastici nei confronti dei tessuti ad elevato turnover - quali l’epitelio orale - e gli effetti locali delle radiazioni sulla mucosa orale sono responsabili di questa manifestazione, che compromette in maniera importante la qualità di vita del paziente e può interferire con la gestione della malattia primaria, oltre ad essere una causa frequente di sospensione o ritardo del trattamento oncologico.

È una condizione dolorosa e debilitante che ostacola la masticazione, la deglutizione e, a volte, la capacità di parlare, producendo ritardi nei tempi di cura e aumento dei costi.

Aumenta il rischio di emorragie e di infezioni, complicanze che possono rendere necessario un prolungamento dell’intervallo tra i cicli di chemioterapia o una riduzione delle dosi di farmaco.

Va incontro a mucosite oltre il 40% delle persone sottoposte a chemioterapia con dosaggio standard e circa il 75% dei soggetti sottoposti a chemioterapia ad alte dosi. Inoltre il disturbo riguarda quasi tutti i pazienti (dal 90-100%) sottoposti a radioterapia in particolare del distretto testa-collo.

La mucosite compare dopo 4-5 giorni dall’infusione del chemioterapico e generalmente ha un picco 7-14 giorni dopo, con la manifestazione di lesioni ulcerative. Inoltre determina un aumento dei costi per il maggiore utilizzo delle terapie di supporto e per l’allungamento dei tempi di ospedalizzazione.

Negli ultimi anni, tuttavia, i progressi nella conoscenza dei meccanismi fisiopatogenetici della mucosite hanno aperto una nuova fase che potrebbe preludere all’applicazione su larga scala di nuovi approcci terapeutici mirati e finalmente efficaci.

Fattori di rischio

Età:

  • bambini (aumento del rischio di mucosite per sistema immunitario incompleto, proliferazione cellulare elevata);
  • anziani (aumento del rischio di mucosite grave e di lunga durata per alterazioni degenerative, per ridotta escrezione renale, ridotta produzione di saliva, poca cheratina nella mucosa, aumento dell’incidenza di gengiviti);
  • sostanze irritanti;
  • tabacco e alcol.

Scarsa nutrizione

  • apporto calorico ridotto, con conseguente ritardo nella guarigione;
  • dieta ricca di zuccheri con aumento del rischio di patologie dentarie;
  • cibi speziati o acidi infiammano e traumatizzano la mucosa.

Scarso apporto di liquidi

  • disidratazione con conseguente alterazione dell’integrità della mucosa.

Patologie

  • tumori del distretto testa-collo;
  • leucemie, linfomi;
  • patologia epatica o renale (alterazione del metabolismo o dell’escrezione di alcuni chemioterapici);
  • patologie dentali e scarsa igiene orale (irritazioni e lesioni della mucosa orale, causate anche da protesi);
  • diabete mellito.

Segni e sintomi della Mucosite

L’intensità e la durata dei sintomi cambiano in base al tipo di trattamento, alla dose e alla frequenza di somministrazione. L’intensità della mucosite aumenta con la somministrazione di alti dosaggi di farmaci citotossici e la durata può essere prolungata da trattamenti che prevedono brevi periodi di recupero tra i cicli.

Nella mucosite indotta da chemioterapia il segno clinico precoce da non trascurare è l’eritema (arrossamento) con sensazione di bruciore. L’eritema è spesso localizzato alla superficie interna di guance e labbra, in fondo al palato, sulla lingua (in particolare sui lati e nella parte sottostante).

MucositeI segni e sintomi della mucosite sono:

  • alterazioni del gusto (disgeusia) e difficoltà alla deglutizione (disfagia);
  • raucedine o riduzione del tono di voce (disfonia);
  • dolore alla deglutizione (odinofagia);
  • alterazione della mucosa (per esempio eritema, lesioni, ulcere);
  • alterata secrezione di saliva per quantità e qualità (xerostomia);
  • edema della mucosa e della lingua;
  • ulcerazione della mucosa;
  • eventuale pirosi gastrica, esofagite.

È possibile valutare la gravità della mucosite della bocca con l’ausilio di scale di valutazione ad hoc che prendono in esame i sintomi e le alterazioni funzionali e attribuiscono un punteggio diverso sulla base della gravità.

La valutazione dovrebbe essere fatta prima della chemioterapia e con regolarità da personale sanitario esperto. È importante indicare il momento in cui viene fatta la valutazione, precisando se prima o dopo l’igiene orale, i pasti o l’assunzione di analgesici, perché i risultati possono cambiare (si ricorda che per l’ispezione del cavo orale occorre avere l’abbassalingua, uno specchietto e una buona illuminazione).

Vengono riportate le principali scale di valutazione per la mucosite orale; la più utilizzata a livello mondiale è quella della World Health Organization (WHO) messa a punto alla fine degli anni ’70.

È una scala tuttora molto valida per le sue caratteristiche di semplicità, riproducibilità ed applicabilità nei molteplici contesti. Si articola con un punteggio (score) numerico che va da 0 a 4 sulla base di elementi oggettivabili, come il rossore e la presenza di ulcerazioni mucose, ed elementi funzionali (capacità di assumere cibi solidi e liquidi).

Tale metodica favorisce la raccolta di dati sull’incidenza, la severità e la durata media del fenomeno consentendo agli operatori sanitari di continuare a sviluppare protocolli e percorsi assistenziali quanto più adeguati alle necessità di cura dei pazienti.

Grading WHO Descrizione (segni e sintomi)
0 Nessun sintomo
1 Irritazione (lieve fastidio) +/- Eritema, nessuna ulcerazione
2 Eritema, Ulcere. Alimentazione solida possibile
3 Eritema, Ulcere. Solo dieta liquida (alimentazione solida non possibile)
4 Mucosite estesa. Alimentazione non possibile

La scala OMAS (Oral Mucositis Assessment Scale) invece, è stata disegnata e validata per i trials clinici ed è pertanto il riferimento più specifico e sensibile per la valutazione della mucosite orale.

OMAS
0 1 2
Eritema Nessun cambiamento del colorito della mucosa Aumento di intensità del colorito della mucosa Mucosa di color sangue vivo
+
0 1 2 3
Ulcerazioni / pseudomembrane Non lesioni Superficie delle lesioni inferiore a 1 cm2 Superficie delle lesioni superiori a 1 cm2 e pari o inferiori a 3 cm2 Superficie di lesione superiore a 3 cm2

Questo strumento fa riferimento ad aspetti di obiettività specifica e di tipo morfologico. La severità della mucosite orale è distinta in 5 diversi gradi che, in diversi studi, correlano significativamente con il quadro sintomatologico, con il consumo di analgesici, con il numero dei giorni di febbre e con la durata del ricovero ospedaliero. Un aspetto critico fondamentale è la corretta e frequente valutazione del dolore con l’impiego di strumenti validati.

Curare la malattia e prendersi cura della persona

L’insorgenza di questa complicanza può interferire sensibilmente con la gestione clinica del paziente oncologico, richiedendo la necessità di interventi di supporto intensivi.

L’infermiere è il responsabile unico dell’assistenza infermieristica generale, come tale deve gestire a 360° il paziente (considerando e valutando l’individuo nella sua interezza, in modo olistico) e pianificare dei piani di assistenza personalizzati atti alla prevenzione, gestione e cura della patologia e dei suoi effetti collaterali. Rilevare e rispondere al bisogno di salute attraverso l’utilizzo della strategia del “problem solving”.

Prevenzione e raccomandazioni

Le indicazioni più specifiche per la prevenzione della mucosite variano in funzione della causa, per esempio:

  • persone sottoposte a radioterapia il National Cancer Institute consiglia di fare sciacqui con soluzione salina allo 0,9% o bicarbonato di sodio;
  • persone che hanno un tumore della regione testa-collo e che sono trattate con radioterapia a basso dosaggio possono usare un colluttorio alla benzidamina cloridrato;
  • nelle persone in cura con chemioterapia (5-fluorouracile) si consiglia la crioterapia orale (ghiaccio in bocca prima e/o durante) per 30 minuti.

Sembra che sciogliere un po’ di ghiaccio in bocca durante la chemioterapia abbia un effetto preventivo. Il freddo infatti causa una vasocostrizione, limitando quindi la quantità di farmaco che raggiunge le mucose della bocca e limitando in tal modo l’effetto tossico responsabile dell’infiammazione.

È stato anche valutato se tenere in bocca una gomma da masticare possa avere un effetto preventivo grazie all’aumento della salivazione; dagli studi disponibili masticare la gomma non sembra però essere un intervento preventivo efficace.

L’uso di collutorio a base di clorexidina per la prevenzione della mucosite non è raccomandato in quanto la sua efficacia non è dimostrata.

Si raccomanda inoltre, una accurata detersione dei denti con spazzolino morbido da sostituire regolarmente chiedendo una consulenza all’odontoiatra dalla fase iniziale fino al follow up.

Gli interventi odontoiatrici (dalla rimozione del tartaro agli interventi più complessi) devono essere eseguiti prima della chemioterapia, perché la neutropenia e la trombocitopenia da chemioterapia rappresentano una controindicazione.

Per contrastare il dolore lieve si può ricorrere a sciacqui con soluzioni che contengano un antinfiammatorio (per esempio la benzidamina) o un anestetico (per esempio la lidocaina), mentre in caso di dolore da moderato a grave occorre somministrare i farmaci per via sistemica. I farmaci più usati sono il paracetamolo, gli antinfiammatori non steroidei e nei casi più gravi gli oppioidi.

Come si cura la mucosite?

Il trattamento per la mucosite è mirato a risolvere i sintomi e in particolare a trattare il dolore. In generale tuttavia si raccomanda di mantenere sempre una buona igiene orale per ridurre il rischio di infezioni spazzolando i denti con movimento delicato dopo ogni pasto e soprattutto al risveglio e prima di andare a dormire.

Inoltre può essere utile:

  • idratare sempre le labbra utilizzando stick ammorbidenti;
  • evitare il fumo di sigaretta e l’alcol;
  • evitare i frutti acidi come agrumi;
  • evitare cibi speziati o piccanti
  • bere almeno 1,5 litri al giorno di acqua;
  • scegliere cibi morbidi e rinfrescanti;
  • consumare cibi a temperatura ambiente o tiepidi.

Il trattamento della mucosite orale si basa sulla terapia di supporto volta al controllo dei sintomi, alla prevenzione delle complicanze e alla promozione della guarigione.

Misure di igiene orale intensificata, crioterapia, protettori della mucosa, analgesici topici o sistemici sono utilizzati con risultati variabili.

È importante quindi saper individuare e valutare i pazienti a rischio di mucosite e sviluppare strategie educative per i diversi bisogni del paziente.

La maggior parte degli interventi proposti sia per la prevenzione sia per il trattamento sono stati studiati solo su pochi casi, non ci sono interventi per i quali l’efficacia è stata dimostrata in modo definitivo.

La mucosite orale, quindi, rimane una complicanza di difficile gestione ed è alla base di conseguenze cliniche potenzialmente devastanti. In attesa di ulteriori progressi, rimane l’imperativo di un adeguato controllo delle sofferenze dei pazienti attraverso una corretta terapia di supporto che comprenda un approccio clinicamente intensivo e di profonda umanizzazione, in particolare al controllo del dolore.

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