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Emergenza-Urgenza

Paziente settico, la gestione secondo le ultime Linee Guida

di Giacomo Sebastiano Canova

Emergenza Intraospedaliera

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La sepsi rappresenta una vera e propria emergenza medica e, come tale, richiede un intervento immediato auspicabile sin dalla fase preospedaliera di assistenza al paziente. Molti sono i documenti influenti in letteratura che guidano la gestione di questa particolare e delicata categoria di pazienti; il più importante è rappresentato dalle Linee Guida internazionali per la gestione della sepsi e dello shock settico, pubblicate nel 2017 sulla rivista Intensive Care Medicine dal Surviving Sepsis Campaign.

Sepsi e shock settico: Definizioni e diagnosi

Per sepsi si intende una disfunzione d’organo, pericolosa per la vita, causata da una sregolata risposta dell’ospite alle infezioni (“Sepsis is life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection”).

Col passare degli anni, le linee guida hanno perseguito sempre più lo scopo di rendere la diagnosi di sepsi più immediata. Le attuali indicazioni cercano difatti di spostare l’attenzione diagnostica del clinico dall’infezione ad una disfunzione d’organo causata dall’infezione, eliminando inoltre la distinzione tra sepsi e sepsi grave e perfezionando la definizione di shock settico.

L’attenzione è dunque passata dal riconoscimento dell’infiammazione, su cui si concentravano i criteri della SIRS, alla disfunzione d’organo.

Questo in quanto - secondo gli Autori - mentre l’infiammazione evidenziata dalla SIRS è aspecifica e potrebbe addirittura rappresentare una risposta adeguata dell’organismo all’infezione, la comparsa di un’insufficienza d’organo è conseguenza invece di un processo abnorme dell’ospite, che arriva a danneggiare i suoi stessi tessuti.

Per definire la disfunzione d’organo gli autori consigliano di utilizzare lo score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), ovvero un sistema a punteggio per determinare l’entità della funzione d’organo di un paziente.

System Score
0 1 2 3 4

Respiration

PaO2/Fio2, mmHg (kPa)

≥ 400 (53.3) < 400 (53.3) < 300 (40) < 200 (26.7)
with respiratory support
< 100 (13.3)
with respiratory support

Coagulation

Platelets, x103/μL

≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20

Liver

Bilirubin, mg/dL (μmol/L)

<1.2 (20) 1.2-1.9 (20-32) 2.0-5.9 (33-101) 6.0-11.9 (102-204) >12.0 (204)
Cardiovascular MAP ≥70 mmHg MAP <70mmHg Dopamine <5
or dobutamine
(any dose)

Dopamine 5.1-15

or epinephrine
 ≤ 0.1

or norepinephrine
 ≤ 0.1

Dopamine
> 15 or

epinephrine
> 0.1

or norepinephrine
 > 0.1

Central nervous system

Glasgow Coma Scale score

15 13-14 10-12 6-9 <6

Renal

Creatinine, mg/dl (μmol/L)

<1.2 (110) 1.2-1.9 (110-170) 2.0-3.4
(171-299)
3.5-4.9
(300-440)
> 5.0 (440)
Urine output, mL/d < 500 < 200
* Tabella tratta da JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Il punteggio finale si basa sulla valutazione di sei diverse categorie cliniche e la disfunzione d’organo è rappresentata da un incremento del SOFA score rispetto al valore di baseline ≥ a 2.

Gli Autori delle nuove linee guida propongono di utilizzare uno score più semplificato e di rapido calcolo, ovvero il quick-SOFA (o qSOFA), uno strumento pensato per l’identificazione rapida dei pazienti con sospetta infezione a rischio di evoluzione negativa.

Il qSOFA è “positivo” se almeno due dei seguenti criteri sono soddisfatti:

  • Frequenza respiratoria ≥ 22 atti/min
  • Alterazione dello stato di coscienza
  • Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg

Shock settico

Anche la definizione di shock settico si è evoluta nel corso degli anni, arrivando a quella attuale di “sottoinsieme della sepsi, in cui le sottostanti anomalie circolatorie e metaboliche cellulari sono tali da aumentare la mortalità in maniera significativa”.

Nella pratica clinica, lo shock settico viene identificato nei pazienti in cui la sepsi si associa alla necessità di impiego di vasopressori per mantenere MAP ≥ 65 mmHg e valori di lattato sierico ≥ 2 mmol/l.

Gestione preospedaliera del paziente settico

Un buon numero di pazienti settici giunge in ospedale dal territorio mediante trasporto in ambulanza. È quindi necessaria una riflessione circa l’implementazione di protocolli specifici da applicare da parte dei professionisti sanitari (medici e infermieri) sin dal territorio al fine di individuare precocemente questi pazienti e iniziare sin da questa delicata fase un primo trattamento di rianimazione e stabilizzazione.

Per dare l’idea di come all’estero il paziente settico sia individuato e trattato già dal territorio, a titolo esemplificativo, è possibile consultare il protocollo in uso nello stato del Carolina del Nord (USA).

Paziente settico: Raccomandazioni delle Linee Guida

Le Linee Guida pubblicate nel 2017 raccolgono 93 raccomandazioni raccolte in 21 argomenti di interesse, di seguito tradotte integralmente.

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