Emergenza-Urgenza

Che cos'è il Triage infermieristico

di Giacomo Sebastiano Canova

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Il Triage è una delle molteplici competenze dell’infermiere che lavora in Pronto soccorso e consiste in una rapida valutazione della condizione clinica dei pazienti e del loro rischio evolutivo attraverso l'attribuzione di una scala di codici colore volta a definire la priorità di trattamento.

Triage, tutti i segreti: storia, definizione e codici

Il termine Triage possiede radici profonde: le sue origini risalgono difatti all’età napoleonica, quando il barone chirurgo francese Jean Dominique Larry organizzò nei campi di battaglia i primi soccorsi utilizzando criteri di priorità rispetto alle ferite e ai diversi interventi sanitari necessari. In epoca più recente, il Triage è stato adottato, con caratteristiche più evolute e perfezionate, nella guerra di Corea e Vietnam.

Florence Nightingale

Nella legislazione italiana il Triage compare nel 1996, in particolare tramite l'attuazione del decreto n.76/1992, il quale afferma come in ogni dipartimento di emergenza e accettazione debba essere prevista questa funzione come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti afferenti al Pronto soccorso. Tale funzione – recita il decreto - è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio.

È importante ricordare come lo stabilire la priorità di accesso all’area di trattamento non significhi porre una diagnosi, ma individuare quali pazienti abbiano bisogno di cure immediate e quali possono differire la valutazione medica. Questo procedimento richiede di soddisfare, in particolare, tre criteri:

  • Rapidità: il tempo accesso-codifica di triage deve essere breve
  • Sensibilità elevata e specificità sufficiente: tutti i pazienti potenzialmente critici devono essere identificati
  • Logica organizzativa: va perseguita una organizzazione che con un adeguato utilizzo delle risorse produca il rispetto di tempi e standard gestionali

La formazione di un triagista

Per permettere all’infermiere l’acquisizione delle competenze necessarie, il percorso per arrivare alla postazione di triage non è immediato: in Veneto, la regione ha stabilito come siano necessari almeno sei mesi di esperienza di Pronto soccorso (periodo di prova escluso) per accedere al corso di formazione che, una volta superato, porterà all’abilitazione. Il corso non si svolge solamente in aula, ma prevede anche un periodo di affiancamento sul campo.

Il Triage nella pratica di tutti i giorni

Da un punto di vista operativo, il Triage si sviluppa in quattro principali fasi:

  • Valutazione del paziente “alla porta”: si tratta di una valutazione che si basa su come si presenta il paziente prima ancora di averlo valutato e di aver individuato il motivo di accesso. Questo permette di identificare sin dall’ingresso una situazione di emergenza che richieda un trattamento immediato (per esempio l’assenza o alterazione delle funzioni vitali oppure situazioni di peri-arresto)
  • Identificazione del motivo di accesso: in questa fase, mediante domande mirate, l’infermiere indaga quale sia la motivazione che ha spinto il paziente ad accedere in Pronto soccorso. Le strategie di conduzione dell’intervista sono molteplici, ma il fine ultimo è individuare chiaramente quale sia la problematica principale
  • Valorizzazione dei parametri vitali: solamente a questo punto, nei pazienti che accedono per condizioni emergenti e urgenti, è prevista la rilevazione dei parametri vitali. Le condizioni con normalità ispettiva, senza definizione di una condizione di rischio né di sofferenza e associate a un sintomo di presentazione minore o non urgente, solitamente non prevedono la necessità di misurare i parametri vitali
  • Assegnazione del codice colore:

    Rosso (emergenza): assenza o compromissione ispettiva o misurata delle funzioni vitali

    Giallo (urgenza per rischio): assenza di compromissione delle funzioni vitali ma condizione con rischio evolutivo di compromissione precoce

    Verde (condizione di sofferenza): assenza di compromissione delle funzioni vitali, assenza di rischio evolutivo di compromissione precoce ma sofferenza oggettiva psichica o fisica della persona o di un suo organo

    Bianco (problema minore): assenza di compromissione delle funzioni vitali, assenza di rischio evolutivo di compromissione, assenza di sofferenza oggettiva psichica o fisica della persona o di un suo organo. Il paziente accede per una problematica urgente minore o non urgente differibile

La regione Veneto ha disposto che a ogni codice di priorità venga associato un tempo di Presa in Cura (PiC) infermieristica, il quale identifica l’avvio del percorso assistenziale per l’utente a seconda della tipologia di problema presentato. La valutazione medica può quindi avvenire contestualmente, dopo la PiC infermieristica o dopo l’esecuzione di una prestazione specialistica se indicato nel percorso.

Qualora situazioni di sovraffollamento o emergenze non consentano di soddisfare questi tempi è previsto un tempo massimo di rivalutazione obbligatoria del triage.

Codice PiC infermieristica Visita medica Rivalutazione al triage
Rosso 0 min 0 min 0 min
Giallo 15 min 60 min 30 min
Verde 30 min 90 min 60 min
Bianco - 90 min 90 min

Nel caso invece in cui la problematica presentata dal paziente sia strettamente specialistica, il triagista può, a seconda della procedura di triage aziendale, inviare il paziente direttamente alla valutazione dello specialista al termine della procedura di triage. Questo percorso, denominato Fast Track, si è dimostrato utile nel favorire lo snellimento dei percorsi e la gestione dei tempi e del sovraffollamento.

Infine, una volta che il codice colore è stato assegnato andrebbero tenute in considerazione delle situazioni particolari di fragilità in modo tale da avviare tempestivamente le relative procedure di assistenza e conforto. Alcuni esempi sono:

  • Anziano fragile
  • Bambini
  • Soggetti affetti da disabilità gravi o condizioni patologiche ad elevato impatto assistenziale
  • Violenza fisica e psichica
  • Incapacità linguistica che comporta difficoltà di attribuzione del codice di priorità e di valutazione nell’attesa

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