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Tracheotomia: Come, quando e perché

di Giacomo Sebastiano Canova

Emergenza Intraospedaliera

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La tracheotomia è una manovra di tipo chirurgico che consente una comunicazione diretta tra la trachea e l’ambiente esterno, escludendo in questo modo la zona più alta delle vie respiratorie (bocca, naso, faringe e laringe). È bene precisare che questa procedura si differenzia dalla tracheostomia in quanto, in quest’ultima, si opera una modificazione del tratto tracheale che non ne permette la chiusura spontanea nel giro di poco tempo.

Le tecniche per eseguire la tracheotomia

paziente con tracheotomia

La tracheotomia consiste nell'incisione della trachea per aprire una via respiratoria alternativa a quella naturale

Esistono due principali tecniche per eseguire la tracheotomia: chirurgica o percutanea.

Tracheotomia chirurgica

La tracheotomia chirurgica prevede che si pratichi un’incisione verticale o trasversale della cute e del connettivo sottocutaneo a livello dei primi anelli tracheali. Successivamente, si separano i muscoli sterno-ioidei e sternotiroidei incidendo il connettivo aponeurotico che li unisce sulla linea mediana e si pratica quindi una piccola soluzione di continuo sulla parete anteriore della trachea al di sopra (tracheotomia sopraistmica), al di sotto (tracheotomia sottoistmica), o attraverso (tracheotomia transistmica) l’istmo della ghiandola tiroide.

Tracheotomia percutanea

Per quanto concerne la tecnica percutanea, esistono attualmente due approcci differenti: quello anteriore e quello translaringeo.

Tracheotomia percutanea anteriore

Nel primo caso è prevista una puntura percutanea tra il secondo ed il terzo anello tracheale con un ago 18 G e l’avanzamento di una guida metallica attraverso il lume dell’ago.

Successivamente sulla guida viene effettuata o una dilatazione con apposita pinza curva (tecnica Griggs) fino all’ottenimento di un tramite sufficiente per l’inserimento della cannula tracheotomica oppure vengono inseriti dei dilatatori di calibro crescente (tecnica Ciaglia) fino a quello corrispondente alla cannula che si vuole posizionare.

Tracheotomia percutanea translaringea

L’approccio translaringeo, invece, comporta sempre il posizionamento per via anteriore di una guida metallica che viene però fatta procedere all’interno del lume delle vie aeree per via retrograda fino all’orofaringe; sul capo prossimale di questa guida viene ancorata un’apposita cannula tracheotomica con l’estremità affilata che, tramite una trazione sul capo distale della guida metallica, viene fatta avanzare dilatando la parete anteriore della trachea nel punto di inserimento della guida stessa.

Una volta che la maggior parte del corpo della cannula è stato esteriorizzato, la cannula viene fissata nella sua posizione finale.

Indicazioni alla tracheotomia

Le principali indicazioni alla tracheotomia possono attualmente essere raggruppate nelle seguenti categorie:

  • Ripristino della pervietà dello spazio respiratorio nei casi di ostruzione delle alte vie aeree
  • Necessità di ventilazione artificiale meccanica a lungo termine impraticabile in modalità non invasiva
  • Incapacità di mantenere il controllo delle prime vie aeree grazie ai riflessi protettivi (ad es. nei pazienti con gravi patologie neurologiche)
  • Mantenimento di una adeguata toelette delle vie aeree nei pazienti con inefficacia del meccanismo della tosse (patologie neuromuscolari e del midollo spinale).

Tracheotomia, possibili complicanze

La tracheotomia, come tutte le procedure invasive, comporta un rischio di potenziali complicanze, differenziabili in precoci, quindi insorte nel corso o subito dopo la procedura stessa e tardive, quindi verificatesi ad una certa distanza di tempo:

  • Complicanze precoci: emorragia, pneumotorace, enfisema sottocutaneo, ipossia e lacerazione della parete tracheale, decannulazione accidentale
  • Complicanze tardive: granulomi, stenosi tracheali, tracheomalacia, infezioni dello stoma, fistole tracheo-esofacee e tracheo-innominate (tra trachea e arteria anonima), decanullazione accidentale.

Gestione della cannula tracheotomica e prevenzione delle complicanze

Al fine di prevenire le infezioni e ridurre le complicanze tardive è importante che l’infermiere che assiste un paziente portatore di tracheotomia tenga costantemente monitorata la quantità di secrezioni prodotte, in quanto sarà proprio sua responsabilità valutare quante volte sostituire la controcannula e la metallina con taglio ad Y (ovvero la medicazione che evita il contatto tra cannula e le secrezioni da essa prodotta e la pelle del paziente) rispetto alla quantità di secrezioni prodotte (da due a più volte al giorno).

È dunque auspicabile che siano sempre ben conservate nella stanza del paziente alcune controcannule pulite in un contenitore nominale.

Pulizia della cannula

Quando sostituita, le linee guida indicano come la cannula sporca debba essere immersa in acqua tiepida contenente un detergente enzimatico diluito secondo le indicazioni di ciascun prodotto per 5 minuti.

La cannula viene quindi sciacquata (anche con l’aiuto di uno scovolino, se molto incrostata) e riposta in un contenitore a bagno con detergente disinfettante per almeno 30 minuti. Al termine di questo procedimento la cannula deve essere sciacquata con bidistillata sterile, asciugata e riposta dunque nel contenitore personalizzato.

Tracheoaspirazione

Un’ulteriore procedura che consente di prevenire le complicanze è quella della tracheoaspirazione, la quale permette la rimozione delle secrezioni tracheali qualora queste siano abbondanti e possano costituire un rischio per il paziente.

È importante sottolineare come questa delicata manovra non debba essere eseguita di routine ma solamente quando clinicamente necessaria. Per questo motivo le indicazioni sono molto strette e sono le seguenti:

  • Presenza di secrezioni visibili
  • Presenza di rumori respiratori all’auscultazione toracica
  • Sospetta inalazione di materiale gastrico
  • Incremento obiettivo del lavoro respiratorio
  • Peggioramento dei valori arteriosi dei gas nel sangue
  • Picchi di pressione inspiratoria durante la ventilazione con volume controllato o riduzione di volume corrente durante la ventilazione a pressione controllata
  • Cambiamenti nei grafici di pressioni e di flusso.

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