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Emergenza-Urgenza

Utilizzo dell’ecografo per reperire accessi vascolari

di Redazione

Emergenza Intraospedaliera

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L’ecografia applicata al nursing viene sostenuta dalla letteratura in quanto capace di apportare numerosi benefici come la riduzione dei tempi di attesa, la diminuzione di complicanze, migliori risposte procedurali e assistenziali fino alla riduzione dei costi e, in molti casi descritti, l’aumento di soddisfazione della persona assistita. Uno dei più importanti campi di applicazione dell’ecografia infermieristica - che prevede una preparazione specifica e adeguata del personale – riguarda il reperimento di accessi venosi in ambito di emergenza-urgenza.

Ecografia in mano agli infermieri in emergenza: come e quando

Nell'ultimo decennio la preparazione teorico/tecnica che ha acquisito l’infermiere ha fatto sì che si facessero passi da gigante in molti campi sanitari, tra cui quello dell’ecografia.

Ci sono situazioni che permettono all’infermiere di poter utilizzare conoscenze avanzate facendo sì che questo aiuti nel trattamento del problema di salute con il quale un paziente si presenta alla nostra attenzione.

Parliamo nello specifico di quella che è l’attività di Pronto soccorso, dove in prima linea abbiamo infermieri debitamente formati ed esperti che si trovano a dover riconoscere la priorità di intervento su un paziente tramite il processo di Triage e a dover trattare, in collaborazione con il medico, molteplici patologie.

In questo clima di innovazione, l'infermiere ha iniziato ad usare come alleato l'ecografo, infatti vi sono alcune situazioni che permettono al professionista sanitario di avvalersi di una rapida ecografia per indirizzare il proprio processo di assistenza.

In prima battuta, l’ecografia infermieristica può essere utilizzata per riconoscere tempestivamente problematiche a carico della vescica. Se vogliamo calarci nella pratica quotidiana: paziente che si presenta in Pronto soccorso per riferita difficoltà nella minzione l’infermiere può, tramite una rapida osservazione con sonda ecografica, verificare la presenza o meno di globo vescicale (potendone anche rilevare l’entità tramite misurazione) e indirizzare il percorso più idoneo del paziente con una conferma in più, il tutto da associare sempre a una valutazione globale del paziente.

L’ecografia infermieristica vescicale va eseguita utilizzando una sonda convex addominale, si posiziona in modo trasversale in regione ipogastrica e si visualizza la vescica nella sua interezza.

Con questa tecnica si può visualizzare il contenuto vescicale, la verifica del corretto posizionamento del catetere vescicale, la presenza di coaguli o formazioni a parete.

Uso dell'ecografo per reperire accessi vascolari in emergenza-urgenza

Un altro importante utilizzo dell’ecografia infermieristica - che prevede una preparazione specifica e adeguata del personale – riguarda il reperimento di accessi venosi.

I dispositivi possono essere: centrali a inserzione periferica oppure periferici. I primi vengono inseriti in sede intravascolare da personale infermieristico, sono presidi che possono essere inseriti da équipe debitamente formata (ad esempio il PICC-Team), solitamente in regime programmato, ad un qualunque paziente ricoverato all’interno di un presidio ospedaliero qualora vi fosse la necessità terapeutica.

Quanto descritto riguarda pazienti che devono essere sottoposti a terapie infusionali massive a lungo termine, come accade ad esempio durante cicli di chemioterapia e di nutrizione parenterale totale, dove vi è la necessità di un accesso venoso più “resistente” e capace di sostenere terapie durature nel tempo, permettendo al paziente di convivere con questo presidio anche nella propria quotidianità domiciliare evitando continue venipunture.

Per quanto riguarda gli accessi periferici, sono utilizzati continuamente nella pratica quotidiana, nei reparti di degenza e specialmente in Pronto soccorso e solitamente vengono inseriti con tecnica tradizionale alla cieca, ricercando il vaso idoneo e seguendo la corretta procedura di incanulazione.

Nei contesti di emergenza-urgenza, quando si ha la necessità di intervenire in modo rapido su pazienti che hanno uno scarso patrimonio venoso oppure se vi sono impedimenti fisici a reperirne con tecnica tradizionale (pazienti con storia di abuso di droghe, obesi, anziani, ecc.) può tornare molto utile l’utilizzo di un ecografo per visualizzare il vaso da incanulare.

Il reperimento e l’utilizzo del corretto presidio sono fondamentali, specialmente quando diviene necessario eseguire esami o trattamenti dove è importante che l’accesso venoso sia del calibro e nella posizione corretta (paziente sottoposto a diagnostica con mezzo di contrasto, infusione di emazie concentrate, fluidoterapia massiva, somministrazione di potassio in formato endovenoso ecc.)

Tipologie di accessi vascolari posizionabili dall’infermiere

I cateteri che l’infermiere può inserire sono:

Accessi venosi periferici (CVP - MIDLINE): si definisce tale un catetere la cui parte terminale si localizza in qualunque vaso tributario della vena cava superiore o inferiore. In questo tipo di accesso non è indicata la somministrazione di infusioni con osmolarità > 900 mOsm, Ph >5 o I device che possono essere usati per incannulare una vena periferica possono essere:

Agocannula Agocannula lunga MIDLINE
Lunghezza 2-6 cm 6-15 cm > 15 cm
Inserimento Tradizionale/ecoguidato Tradizionale/ecoguidato Esclusivamente ecoguidato
Tempo di permanenza 5/7 giorni se non si rilevano complicanze 29 giorni - possibile anche
uso extraospedaliero
> 30 giorni - possibile anche
uso extraospedaliero

Accessi venosi centrali ad inserzione periferica (PICC): si definiscono tali quei cateteri la cui parte terminale si localizza a livello della giunzione atrio-cavale o in vena cava inferiore (zona centrale), mentre il punto di inserzione si trova in una zona “periferica”. Questi tipi di accessi hanno un maggior campo di utilizzo poiché attraverso questi si possono infondere soluzioni con osmolarità > 900 mOsm , Ph 9 e farmaci irritanti e vescicanti.

PICC
Lunghezza 50-60 cm (mono-bi-trilume)
Inserimento Esclusivamente ecoguidato
Tipologie POWER PIC possibilità di infusione di MDC da 5 a 7 ml/sec
Tempo di permanenza < 6 mesi - possibile uso anche extraospedaliero

Tecniche di posizionamento degli accessi venosi ecoguidati

Per quanto riguarda MIDLINE e PICC la tecnica di posizionamento è esclusivamente in ecoguida con tecnica seldinger e osservando il principio di sterilità, eseguito da personale che ha una formazione specifica e facente parte di Team autorizzati ad inserirli.

Prima di sottoporre il paziente alla procedura l'infermiere si accinge ad osservare il patrimonio venoso del paziente; tramite l'ecografo definisce la vena che vuole pungere e ne determina il calibro, in quanto questo sarà fondamentale per la scelta del calibro (french) del device che si decide di posizionare e che non deve essere maggiore di 1/3 del diametro della vena nella quale si va a inserire.

Durante tutta la procedura il paziente deve essere monitorizzato sia per tenere sotto osservazione il suo stato di coscienza sia perché attraverso delle modifiche dell'Ecg il professionista riesce a capire se l'inserimento è andato a buon fine o meno; procedura eseguita con tecnica completamente sterile.

Mentre per quanto riguarda il posizionamento di ago cannula, possiamo dire che l’infermiere che in emergenza-urgenza si trova in difficoltà nel reperire un accesso vascolare con tecnica tradizionale, può utilizzare l’ecografo concentrandosi sulle vene profonde degli arti superiori dove troverà:

  • Vena basilica: che rappresenta la prima scelta poiché distante dal fascio vascolo-nervoso
  • Vena brachiale: che rappresenta la vena di seconda scelta in quanto si trova nel fascio vascolo-nervoso
  • Vena cefalica: con innesto a 90 gradi in vena ascellare
  • Vena cubitale mediana: scelta meno utilizzata in eco guida per presidi centrali, ma utile per cateteri venosi periferici.

Si può comunque ricercare un qualsiasi vaso di calibro adatto che riusciamo a visualizzare con l’ecografo, come ad esempio nell’avambraccio.

La metodologia con cui si sceglie di visualizzare la vena può essere:

  • in plane: seguendo la vena secondo il suo asse lungo (sonda e ago sono paralleli)
  • out of plane: visualizzando la vena sezionando il suo asse corto (sonda e ago sono perpendicolari)

Articolo a cura di Sara Pieri e Angela Maisto - Infermiere

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