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Igiene cavo orale nel paziente adulto in terapia intensiva

di Daniela Accorgi

Intraospedaliera

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L’igiene del cavo orale rappresenta un intervento assistenziale che può contribuire alla riduzione della polmonite associata al ventilatore (Ventilator Associated Pneumonia - VAP). Attualmente non esiste una “best practice”. Nel settembre del 2020 la British Association of Critical Care Nurses (BACCN) ha prodotto un interessante documento di consenso che ha riassunto in 21 raccomandazioni.

Prevenire la polmonite associata al ventilatore

Per polmonite da ventilatore si intende una nuova polmonite insorta in un paziente ventilato meccanicamente da più di 48 ore tramite un tubo endotracheale o una cannula tracheostomica. La presenza del tubo endotracheale modifica i meccanismi fisiologici del cavo orale creando i presupposti per la colonizzazione da microrganismi gram negativi.

Le micro-inalazioni del contenuto dell’orofaringe nel tratto bronchiale possono raggiungere gli alveoli e aumentare considerevolmente il rischio di polmonite. L’infermiere deve prevenire queste complicanze attraverso protocolli condivisi, strumenti di valutazione delle condizioni del cavo orale, momenti di formazione e di autovalutazione delle proprie competenze.

Le raccomandazioni proposte dalla società inglese degli infermieri di area critica ci possono aiutare in questo processo di prevenzione. Le 21 raccomandazioni sono raccolte in sette capitoli:

  • A. Raccomandazione per la valutazione e la frequenza della cura del cavo orale
  • B. Raccomandazioni per l’utilizzo dello spazzolino da denti
  • C. Raccomandazioni per la tecnica e l’utilizzo delle attrezzature
  • D. Raccomandazioni per l’utilizzo della soluzione per la pulizia del cavo orale
  • E. Raccomandazioni per l’utilizzo del dentifricio
  • F. Raccomandazioni per la tecnica di igiene del cavo orale nei pazienti non ventilati
  • G. Raccomandazioni per la tecnica di pulizia delle protesi
A. Raccomandazione per la valutazione e la frequenza della cura del cavo orale (BACCN 2020) Livello di raccomandazione, qualità delle prove
1 In un paziente ventilato meccanicamente, la valutazione del cavo orale deve essere completata entro 6 ore dal ricovero. Tutti i pazienti in condizioni critiche devono essere valutati utilizzando uno strumento standardizzato. L’esito della valutazione deve essere documentato. Viene indicata una valutazione ogni 12 ore Forte, 4
2 I pazienti non ventilati devono completare la valutazione del cavo orale entro 6 ore dal ricovero. Gli strumenti suggeriti per i pazienti ventilati sono indicati anche per i pazienti non ventilati Forte, 4
3 Il gruppo di consenso ha convenuto che esistono numerosi strumenti di valutazione del cavo orale, la maggior parte dei quali non sono stati validati. Mentre il gruppo ha convenuto di non poter approvare uno specifico strumento di valutazione concorda sul fatto che è imperativo disporre e utilizzare uno strumento di valutazione Moderato, 4
4 Lo strumento di valutazione scelto dovrebbe essere convalidato internamente e tutto il personale dovrebbe essere formato e addestrato al suo utilizzo e le competenze acquisite devono essere attestate Moderato, 4
B. Raccomandazioni per l’utilizzo dello spazzolino da denti (BACCN 2020) Livello di raccomandazione, qualità delle prove
5 I denti dei pazienti ventilati devono essere spazzolati due volte al giorno, per almeno 2 minuti. Inoltre, ogni 2-4 ore deve essere eseguita la pulizia del cavo orale con tamponi, l’aspirazione e l’idratazione della bocca Forte, 1
6 I pazienti non ventilati dovrebbero ricevere le stesse cure igieniche del cavo orale, con lo stesso intervallo di frequenza che rispetti, però, le condizioni del paziente, le sue indicazioni e il modello di sonno Forte, 1
C. Raccomandazioni per la tecnica e l’utilizzo delle attrezzature (BACCN 2020) Livello di raccomandazione, qualità delle prove
7 Per rimuovere la placca i denti devono essere spazzolati con uno spazzolino da denti pediatrico o morbido. Aspirare le secrezioni e i detriti dopo la spazzolatura. Se disponibile, uno spazzolino da denti ad aspirazione può essere l'ideale per aiutare a rimuovere secrezioni e detriti nello stesso momento in cui i denti vengono spazzolati Forte, 1
8 Si consiglia un tampone per pulire e idratare la cavità orale e i denti tra uno spazzolamento e l'altro. Se è disponibile un tampone con aspirazione è da preferire perché offre il vantaggio dell'aspirazione simultanea di secrezioni e detriti Forte, 3
9 I tamponi monouso con testina in spugna possono essere utilizzati per la pulizia e l'idratazione secondo le raccomandazioni del produttore. La parte della testina in spugna del tampone non deve essere lasciata in immersione in soluzioni poiché può facilitare il distacco dal tampone creando un possibile rischio di soffocamento. Ogni tampone con testina in schiuma deve essere inumidito immediatamente prima dell'uso. Prima dell’utilizzo verificare la tenuta della testina in spugna dal bastoncino per evitare il distacco durante la pulizia del cavo orale Forte, 4
10 Dopo la pulizia, idratare la mucosa del cavo orale e le labbra con una saliva/lubrificante artificiale Debole, 4
11 Considerare l'utilizzo di strumenti e forniture per l'igiene orale che possono essere tenuti nello spazio dell’unità paziente, per migliorare il flusso di lavoro e supportare la conformità al protocollo di igiene orale Moderato, 4
D. Raccomandazioni per l’utilizzo delle soluzioni per la pulizia del cavo orale (BACCN 2020) Livello di raccomandazione, qualità delle prove
12 L’utilizzo di un antisettico per il risciacquo della bocca, come la clorexidina o cetilpiridinio cloruro, dopo la spazzolatura o in combinazione con un'igiene orale può contribuire a ridurre il rischio di VAP in particolare nelle popolazioni adulte in terapia intensiva cardiotoracica. Una meta-analisi suggerisce che l'uso di clorexidina può aumentare il rischio di mortalità soprattutto nei pazienti non chirurgici Moderato, 1
13 A causa delle prove di meta-analisi, al momento consigliamo cautela nell’utilizzo di routine della clorexidina come parte di un programma di igiene orale. Ci possono essere singoli pazienti, circostanze cliniche in cui è necessario l'uso di clorexidina per via orale, ma questa decisione dovrebbe essere presa in consultazione e in accordo con il team multiprofessionale e in linea con i protocolli ospedalieri che dovrebbero includere la prescrizione della clorexidina Moderato, 1
Raccomandazioni per l’utilizzo del dentifricio (BACCN 2020) Livello di raccomandazione, qualità delle prove
14 Esistono prove limitate che suggeriscono che il dentifricio può ridurre la carica batterica nella cavità orale, tuttavia il dentifricio riduce il rischio di formazione di placca e carie. Se si utilizza il dentifricio, assicurarsi che sia stato rimosso efficacemente dalla cavità orale. Tra gli episodi di spazzolamento, considerare l'utilizzo di un agente che possono aiutare nella rimozione della placca dentale (es. perossido di idrogeno in soluzione 1-3 %) Debole, 4
F. Raccomandazioni per la tecnica di igiene del cavo orale nei pazienti non ventilati (BACCN 2020) Livello di raccomandazione, qualità delle prove
15 L'assistenza orale dovrebbe essere fornita ai pazienti che non sono in grado di gestire la propria igiene orale o che non possono gestire in sicurezza le proprie secrezioni Forte, 1
16 I pazienti non ventilati devono completare la valutazione del cavo orale entro 6 ore dal ricovero. Gli strumenti suggeriti per i pazienti ventilati sono adatti anche per i pazienti non ventilati. I risultati della valutazione devono essere documentati Forte, 3
17 I pazienti non ventilati dovrebbero ricevere le stesse cure igieniche del cavo orale, con lo stesso intervallo di frequenza che però, rispettino le condizioni del paziente, le sue indicazioni e il modello di sonno Forte, 3
G. Raccomandazioni per la tecnica di pulizia delle protesi (BACCN 2020) Livello di raccomandazione, qualità delle prove
18 Pulizia quotidiana mediante azione meccanica: spazzolatura con uno spazzolino da denti o uno spazzolino per protesi e un detergente per protesi efficace e non abrasivo. La frequenza può essere aumentata a seconda delle esigenze del paziente Forte, 3
19 Immergere quotidianamente le protesi in una soluzione detergente per protesi sembra fornire un'ulteriore decomposizione chimica della placca rimanente con un ulteriore livello di disinfezione della protesi. È importante che le soluzioni detergenti per protesi siano utilizzate solo al di fuori della bocca secondo le indicazioni del produttore Moderato, 3
20 I portatori di protesi dentarie non dovrebbero tenere la protesi in bocca durante la notte, a meno che non ci siano ragioni specifiche per tenerla in posizione. Ciò può ridurre il rischio di infezione fungina e consentire ai tessuti di guarire Moderato, 4
21 Immergere le protesi in una soluzione detergente per protesi dopo la pulizia meccanica sembra essere utile per prevenire la stomatite della protesi e il potenziale rischio di polmonite, per i pazienti a più alto rischio di sviluppare stomatite come, ad esempio, le persone fragili o istituzionalizzate Debole, 4

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