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Terapia Intensiva

Gestione emodiafiltrazione, competenze infermieristiche

di Tiziano Garbin

Intraospedaliera

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La terapia renale sostitutiva (RRT) è indicata nei casi di insufficienza renale acuta, intossicazione/sovradosaggio di droghe o tossine dializzabili, sepsi severa. La terapia renale sostitutiva naturalmente comprende la IHD o emodialisi intermittente, la dialisi peritoneale e il trapianto di reni; qui di seguito tratteremo le metodiche utilizzate maggiormente in terapia intensiva per i pazienti critici, che sono tecniche continue (Continuous renal replacement therapies – CRRT) e vedremo la procedura di gestione infermieristica dell'emodiafiltrazione.

Dosare la terapia renale sostitutiva, il flusso ottimale di RRT

La velocità del flusso si riferisce all'ultrafiltrato prodotto dal processo di filtrazione nonché a qualsiasi flusso di dialisi effluente (ovvero quanto “scarto” si accumula nella sacca di raccolta). La portata è un marker di clearance del soluto, quindi può essere pensata in modo semplificato come la “dose di RRT” (cioè quante sostanze sto rimuovendo?).

L'emofiltrazione ad alto volume può essere benefica nei pazienti con shock settico, quindi attualmente c’è una tendenza ad aumentare le portate nei pazienti con shock settico e IRA.

Normalmente il flusso va da 20 ml/kg/h a 35 ml/kg/h (1500 ml/h in un adulto medio).

Gestione pratica della terapia renale sostitutiva

CVC da dialisi inserito in vena femorale in paziente critico: il lume rosso è il tubo di accesso, quello blu di infusione del sangue dopo la emodiafiltrazione

Di seguito vengono elencati gli aspetti da presidiare e di cui tenere conto per lo svolgimento della terapia renale sostitutiva continua.

Accesso vascolare

È necessario il posizionamento di un catetere da dialisi in una vena centrale (CVC) a doppio lume di grosso calibro e rigido per evitare che le pressioni negative di risucchio lo facciano collabire).

È fondamentale un buon flusso attraverso il catetere endovenoso per prevenire la stasi del sangue nel circuito e la coagulazione del filtro. Molto importante lavare e “bloccare” il catetere quando non si utilizza (ed esempio con eparina o calcio citrato).

Bisogna prestare anche attenzione alle disconnessioni accidentali che possono avvenire per il peso dei tubi del circuito o per i movimenti del paziente, perché possono portare a emorragie o embolie.

Circuito extracorporeo

La maggior parte delle tecniche CRRT utilizza un circuito veno-venoso a pompa peristalitca, poiché fornisce un'alta portata costante. Le tecniche artero-venose sono state utilizzate storicamente, ma sono associate a complicazioni associate al catetere e sono meno affidabili.

Il circuito di norma è molto costoso (circa 600-900 euro completo di filtro) e pertanto bisogna prestare attenzione a montarlo correttamente per evitare di doverlo buttare per un errore tecnico.

Il priming (riempimento del circuito) va eseguito con cura seguendo ogni aspetto delle istruzioni della casa produttrice per evitare la presenza di bolle d’aria che possono compromettere l’utilizzabilità o favorire coaguli che richiedono la sostituzione del circuito con conseguente perdita ematica (circa 200 ml).

Anticoagulazione

Tutte le modalità di RRT che utilizzano un circuito extracorporeo attivano la cascata della coagulazione naturale e la coagulazione prematura del filtro è un problema piuttosto comune.

La formazione di una piccola quantità di coaguli ridurrà le prestazioni del filtro, ma se un filtro si coagula completamente, il sangue contenuto nel circuito viene perso e vi è un'interruzione nel trattamento mentre viene preparato un nuovo circuito.

La formazione di coaguli nel filtro attiverà l'allarme di pressione transmembrana, mentre il coagulo nel catetere venoso attiverà l'allarme di pressione di accesso. Anche l'attorcigliamento del catetere o il collasso può causare l'attivazione dell'allarme di pressione di accesso.

Le misure non farmacologiche che possono essere adottate per ridurre la formazione di coaguli includono l'assicurazione che il paziente abbia un'adeguata pressione venosa centrale, ottimizzando l'accesso vascolare e aggiungendo una parte del fluido di sostituzione al sangue del paziente prima che passi attraverso l'emofiltro (questa tecnica si chiama prediluizione, ovvero l’infusione sostitutiva viene inserita prima del filtro in modo che diluisca il sangue che vi passa all’interno riducendo la formazione di coaguli).

Le linee guida suggeriscono che l'anticoagulazione non è richiesta quando c’è l’INR > 2-2,5, il PTT è > di 60 secondi, le piastrine sono meno di 60.000, esiste un rischio di sanguinamento e quando il paziente riceve proteina C attivata.

Filtri

Filtro per emodiafiltrazione con visibile l’entrata e uscita del sangue e l’entrata e uscita del bagno di dialisi

Per la scelta del filtro entrano in gioco caratteristiche come la biocompatibilità, il flusso con cui può operare, adsorbimento (la capacità di soluti più grandi di aderire alla superficie della membrana), spessore della membrana e superficie.

I filtri sono a base di cellulosa o sintetici. I filtri sintetici sono più biocompatibili e sono membrane a flusso più alto, quindi sono più adatti per la CRRT: la maggior parte dei filtri utilizzati per CRRT sono membrane sintetiche ad alto flusso con una superficie di 0.6-1.2m2 e una dimensione dei pori che consente il passaggio di molecole fino a 50.000 Dalton.

Fluido sostitutivo, replacement fluid

I fluidi sostitutivi variano leggermente nella loro composizione, ma sono tutte soluzioni saline bilanciate con un tampone di lattato o bicarbonato.

Le soluzioni a base di lattato sono stabili e quindi l'opzione più economica e più pratica, tuttavia la loro capacità tampone dipende dalla conversione del lattato in bicarbonato.

In condizioni fisiologiche normali il corpo converte il lattato in bicarbonato su base equimolare. Questo non è sempre il caso nei pazienti critici, in particolare se hanno funzionalità epatica compromessa o hanno già un'acidosi lattica. In queste situazioni, l'RRT che utilizza un fluido sostitutivo a base di lattato può peggiorare l'acidosi del paziente in modo da utilizzare una soluzione di sostituzione a base di bicarbonato.

Se, tuttavia, questo non è possibile e i livelli sierici di lattato non sono eccessivi, un'opzione alternativa è quella di continuare con la soluzione sostitutiva a base di lattato e iniziare un'infusione endovenosa di bicarbonato.

Le soluzioni di sostituzione a base di bicarbonato hanno una capacità tampone più affidabile, ma devono essere preparate appena prima dell'uso (di solito sono sacche composte da due scomparti separati che vanno messi in comunicazione rompendo una membrana).

Il fluido di ricambio può essere aggiunto pre o post filtro in vare proporzioni. Il vantaggio di aggiungere parte del fluido di ricambio nel pre-filtro è che riduce l'ematocrito del sangue riducendo la probabilità di coagulazione del filtro. Lo svantaggio è che la pre-diluizione riduce la clearance del soluto e deve essere considerato un aumento compensativo delle portate (15% per i tassi di ultrafiltrazione di 2L/h e fino al 40% per i tassi di 4,5 L/h)

Farmacocinetica durante RRT

Una indicazione di massima è quella che un paziente che sta ricevendo farmaci durante la RRT dovrebbe avere un calcolo della dose come se il filtrato glomerulare GFR fosse 10-50 ml/min. Tuttavia non è così semplice dato che ci sono numerose variabili.

L’indicazione più affidabile sul dosaggio è quella di misurare i livelli ematici del farmaco stesso, ma questa non è solitamente un'opzione praticabile con facilità. In tal caso si può fare riferimento alle raccomandazioni del produttore. Basti pensare che la CRRT rimuove gli antibiotici, quindi un paziente dovrà ricevere una dose più alta.

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