Gestione infermieristica della derivazione ventricolare esterna

Emergenza Intraospedaliera

La derivazione ventricolare esterna (DVE) è un device inserito chirurgicamente utilizzato per monitorare la pressione intracranica (PIC) e la pressione di perfusione cerebrale (PPC). La DVE, drenaggio temporaneo, è utilizzata anche per trattare un danno cerebrale secondario ad un trauma cranico o ad una patologia che interessa l’encefalo.

Cos’è la derivazione ventricolare esterna

La derivazione ventricolare esterna è un catetere temporaneo posizionato chirurgicamente

La derivazione ventricolare esterna (DVE) è un device inserito chirurgicamente, gestito nelle U.O. di neurochirurgia, in grado di monitorare (ed eventualmente trattare) un danno cerebrale, secondario ad un trauma cranico o ad una patologia che interessa l’encefalo.

È un provvedimento temporaneo che ha due obiettivi principali:

Monitoraggio	Terapeutico
Per monitorare la pressione intracranica (PIC) e la pressione di perfusione cerebrale (PPC)	Funge da drenaggio vero e proprio

Indicazioni terapeutiche alla derivazione ventricolare esterna

La derivazione ventricolare esterna è indicata:

nel trauma cranico grave
per monitorare la pressione intracranica (PIC)
per drenare il liquor a scopo distensivo dalle cavità ventricolari
per drenare il liquor a scopo terapeutico per esami colturali e/o chimico–fisici e valutarne le caratteristiche
nell'idrocefalo post emorragico
nell'idrocefalo neoplastico.

Cenni di anatomia del sistema nervoso centrale

Il sistema nervoso centrale (SNC) è composto da encefalo e midollo spinale. L’encefalo è a sua volta composto da:

emisferi cerebrali
diencefalo
tronco cerebrale
cervelletto

L’encefalo e il midollo spinale sono avvolti da membrane di tessuto connettivo chiamate meningi, che sono tre:

la dura madre, la più esterna che aderisce alla volta cranica
l’aracnoide, la meninge intermedia
la pia madre, la meninge più interna, la più delicata perché aderisce alla superficie esterna dell’encefalo e del midollo spinale.

L’encefalo è protetto dal cranio, mentre il midollo spinale dalla colonna vertebrale. Encefalo e midollo spinale sono immersi nel liquido cerebrospinale. Nello spazio subaracnoideo si trova il liquido cerebrospinale, in continuo movimento dentro l’encefalo.

In condizioni fisiologiche vengono prodotti 20-25 ml all’ora di liquido cerebrospinale e viene riassorbito nelle stesse quantità. Se questo meccanismo di produzione/riassorbimento funziona, la pressione rimane costante e all’interno costantemente si trovano circa 150 ml di liquido.

Il cranio è una struttura rigida e inestensibile. La pressione interna presente è detta pressione intracranica (PIC) ed è l’insieme di componente ematica (10%), liquorale (10%) e parenchimale (80%) in esso contenute.

Affinché si mantenga una pressione intracranica costante è necessario che i volumi intracranici rimangano costanti. A questo fine, intervengono meccanismi di autoregolazione e compenso che hanno l’obiettivo di mantenere una PIC costante. Quando vengono meno i meccanismi di compenso, si ha l’ipertensione endocranica.

La pressione intracranica

La pressione intracranica (PIC) è un parametro in grado di dare informazioni sulla perfusione cerebrale, sull’integrità delle strutture cerebrali e sulla funzionalità dell’encefalo.

Di norma, quando aumenta la PIC, la persona presenta segni e sintomi riconducibili ad un problema neurologico e si può alterare lo stato di coscienza. Un aumento della PIC può infatti associarsi a sintomi generici come mal di testa e/o vomito, o a segni neurologici più importanti come irrequietezza e agitazione, confusione mentale o sopore.

Inoltre, l’esame obiettivo può evidenziare la presenza di anisocoria o pupille scarsamente reagenti alla luce e deficit motori.

Pressione di perfusione cerebrale

Di norma, oltre alla PIC, viene monitorata anche la pressione di perfusione cerebrale (PPC), che è il risultato di PAM (pressione arteriosa media) – PIC: PPC = PAM - PIC

Una PPC fisiologica ha un valore superiore a 80mmHg e poiché la PAM è indice di buona perfusione cerebrale, nei traumi cranici è raccomandata una PAM superiore a 90 mmHg.

Com’è fatta la derivazione ventricolare esterna

Florence Nightingale

La DVE deve essere collegata ad un kit per il monitoraggio e la gestione della pressione intracranica, composto da:

un catetere intraventricolare (la DVE)
un rubinetto prossimale a tre vie al quale si collega il trasduttore per il monitoraggio PIC
un tappo perforabile da cui effettuare i prelievi
una camera di gocciolamento dotata di valvola antireflusso
una sacca di raccolta

Il kit viene poi collegato ad un monitor nel quale viene trasmesso non solo il valore della PIC, ma anche l’onda. Il catetere intraventricolare viene inserito chirurgicamente e, di norma, in sala operatoria.

Come per tutte le rilevazioni invasive della pressione (pressione arteriosa cruenta, pressione venosa centrale, ecc.) attraverso un trasduttore, è possibile trasformare la pressione rilevata in un valore numerico (che comparirà sul monitor) e un’onda. Il trasduttore deve essere inizialmente tarato e lo zero viene effettuato mantenendo il trasduttore a livello del meato acustico (è raccomandato effettuare lo “zero” ad ogni turno).

Il catetere viene collegato al kit, sul quale è presente un tappo perforabile per effettuare prelievi; un rubinetto a tre vie al quale si collega il trasduttore per monitorare la PIC al monitor, una sacca di raccolta per raccogliere il liquor drenato e una camera di gocciolamento con valvola antireflusso.

Complicanze della DVE	Descrizione
Infezioni	Secondarie ad una prolungata ermanenza del device o ad una cattiva gestione. È fondamentale, ogni ovlta che si medica e gestisce la DVE, utilizzare le norme di asepsi ed evitare la contaminazione del materiale
Ostruzione del circuito	A causa di coaguli di sangue o materiale corpuscolato
Dislocazione del presidio	Sposizionamento accidentale del catetere
Iniezione intraventricolare	Iniezione accidentale intraventricolare

Derivazione ventricolare esterna e gestione infermieristica

L’infermiere è responsabile del mantenimento del corretto posizionamento della DVE, del suo corretto funzionamento e del monitoraggio del liquido drenato. Qualora vi sia uno sposizionamento o un’anomalia, deve immediatamente allertare l’anestesista.

Di norma, il neurochirurgo prescrive la quantità di liquor da drenare (circa 10 ml/ora); l’infermiere, regolando la camera di gocciolamento del sistema, regola la quantità da drenare. La quantità di liquor drenata va sempre riportata in cartella clinica, insieme al valore della PIC e della PPC.

Ad ogni turno, l’infermiere deve:

trascrivere la quantità di liquor drenato
le caratteristiche del liquor (ematico, torbido, limpido, ecc.)
segnalare l’eventuale malfunzionamento o la possibile ostruzione del sistema
segnalare tempestivamente grandi variazioni di quantità di liquor drenato
controllare se il circuito è correttamente collegato ed effettuare lo zero
coadiuvare il medico durante l’esecuzione di prelievi di liquor per esami chimico–fisici e microbiologici.

L’infermiere deve essere in grado di riconoscere alterazioni fisiologiche o patologiche dei valori della PIC. Sono fisiologici, ad esempio, aumenti della pressione in caso di manovre come la broncoaspirazione, il cambio postura, o il colpo di tosse.

Tuttavia, nonostante queste siano routinarie procedure infermieristiche e l’ipertensione intracranica che si crea sia “fisiologica”, tutte le manovre devono essere più attente e precise.

Gestione della medicazione della DVE

La DVE è coperta da una medicazione sterile; per la sua gestione, si segue di norma la procedura operativa di reparto, ma in linea generale vale sempre la regola di effettuare una nuova medicazione se quella presente è sporca o danneggiata.

Ogni volta che si effettua una nuova medicazione è necessario controllare che il sito di inserzione non sia arrossato, edematoso o che non vi siano perdite locali di sangue o liquor. Si controlla che il DVE sia correttamente posizionato e i punti di fissaggio ben adesi.

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Derivazione ventricolare esterna, cos'è e a cosa serve