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pronto soccorso

Sincope, dalla valutazione del paziente all'approccio clinico

di Mauro Salvato

Intraospedaliera

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Molto spesso si confondono i vari termini utilizzati in ambito sanitario per definire uno “svenimento” comune: si tratta di sincope o presincope? Lipotimia o prelipotimia? Perdita di coscienza? Sincope vasovagale? Per fare un po' di chiarezza occorre ricordare che i termini pre-lipotimia o lipotimia vengono impiegati ancora oggi nella terminologia corrente per indicare condizioni di breve e/o parziale compromissione dello stato di coscienza, associati o meno a sintomi di verosimile origine neurovegetativa, che si consiglia di abolire dal vocabolario sanitario, perché ritenuti termini obsoleti.

Cos’è la sincope e come si riconosce

La sincope è definita dalle linee guida della European Society of Cardiology (ESC) come una perdita di coscienza causata di ipoperfusione cerebrale globale e transitoria; è caratterizzata da un’insorgenza rapida e di breve durata e con un recupero spontaneo completo.

Le cause possono essere molteplici e proprio per questo gli operatori sanitari si trovano spesso in difficoltà nel capire la vera eziologia sin dai primi momenti, ma nella maggior parte dei casi la causa risulta benigna.

Per identificare il paziente con sincope è necessario affrontare 3 problemi principali:

  1. La sincope va differenziata dalle perdite di coscienza transitorie causate da epilessia, ipoglicemia, ictus e intossicazione da monossido di carbonio. Fino a quando non viene formulata una diagnosi definitiva è impossibile identificare il meccanismo fisiopatologico alla base di una perdita di coscienza indeterminata; si suggerisce, quindi, un approccio pratico in cui la sincope viene definita come perdita di coscienza di presunta origine sincopale
  2. È spesso difficile discriminare una perdita di coscienza temporanea causata dalla sincope o indotta da una caduta accidentale in assenza di testimoni soprattutto per i pazienti più anziani che spesso si trovano sul pavimento inconsapevoli riguardo l’accaduto. Si suggerisce, quindi, inizialmente - qualora sia impossibile discriminare tra sincope e caduta - di considerare e gestire il caso come sincope fino a prova contraria
  3. Per presincope (o quasi sincope) si intende la sensazione imminente di perdita di coscienza, ma senza che essa si verifichi; sono numerosi i sintomi che possono contribuire a questa sensazione soggettiva: vertigini, astenia, nausea, sudorazione, pallore. Da alcuni studi emerge che la prognosi della sincope è simile a quella della presincope anche se questa affermazione è stata messa in discussione da altri studi e non sono disponibili dati da cui trarre conclusioni definitive

La sincope in Pronto soccorso

La sincope riguarda circa il 3% dei pazienti che accede in Pronto soccorso e il compito degli operatori sanitari sin dal triage è di discriminare i pazienti a basso rischio da quelli ad alto rischio che richiedono un trattamento appropriato, un monitoraggio ed un eventuale ricovero ospedaliero.

Indipendentemente dall’eziologia benigna o meno la sincope può causare lesioni fisiche importanti in seguito a cadute.

Si può dividere la valutazione del paziente con sincope in 3 step:

  1. Si identifica il soggetto con sincope (anche attraverso il racconto di testimoni)
  2. Si escludono patologie che possono portare ad un potenziale deterioramento clinico in breve tempo come aritmie cardiache, ischemie, emorragie, dissezione aortica ed embolia polmonare
  3. Si stratifica il rischio in base alla storia del paziente e alle caratteristiche della sincope; la stratificazione può essere effettuata dal giudizio clinico soggettivo in base alla propria esperienza o attraverso l’utilizzo di score

Score per stratificare il rischio sincope in Pronto soccorso

Alcuni score utilizzati per stratificare il rischio in Pronto soccorso sono:

  • OESIL (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope del Lazio)
  • EGSYS (Evaluation of Guidelines in Syncope Study)

OESIL

Storia di patologie cardiovascolari +1
ECG anormale +1
Età>65 anni +1
Assenza di prodromi +1

>1 = alto rischio

≤1 = baso rischio

EGSYS

Cardiopalmo preceduto da sincope +4
Patologie cardiovascolari, ECG anormale, o entrambi +3
Sincope durante sforzo +3
Sincope da supini +2
Fattori scatenanti (caldo, luogo affollato, ortostatismo prolungato, paura/dolore/emozione) -1
Prodromi (nausea/vomito) -1

≥3 = alto rischio

Sincope vasovagaleLa perdita di coscienza più frequente risulta essere ad eziologia vasovagale; la sincope vasovagale è definita come un riflesso caratterizzato da una perdita transitoria del controllo nervoso del circolo e può essere di 3 tipologie:

  1. Centrale: in risposta a stimoli emotivi come fobia, iniezioni, vista del sangue
  2. Posturale: associata a posizione eretta come durante assemblee o per l’attesa in coda alla cassa
  3. Situazionale: in risposta a stimoli specifici come durante o dopo la minzione

La sincope vasovagale più comune e probabile è sicuramente quella posturale che si verifica perlopiù in ambienti caldi mentre si è in piedi, dopo esercizio fisico, durante gli episodi febbrili o dopo aver bevuto un bicchiere di vino in ambienti affollati.

L’esatta natura anatomica e fisiologica di questo riflesso rimane incerto e sia il come sia il perché è uno dei grandi misteri della medicina.

Uno degli strumenti per individuare la sincope vasovagale è lo score “Calgary Syncope Score” derivato nel 2006 nello studio di Sheldon R. et al. ma non è applicabile ai pazienti con storia di infarto del miocardio o con cardiomiopatie note.

Calgary Syncope Score

Domanda Punteggio (se SÌ)
Storia di blocco bifascicolare, aistolia, TPSV o diabete? -5
Gli astanti ti hanno visto cianotico durante la perdita di coscienza? -4
Gli episodi sincopali hanno avuto inizio dopo i 35 anni? -3
Ricordi qualcosa durante la perdita di coscienza? -2
Hai perdita di coscienza posizionale? +1
Ti senti accaldato prima di svenire? +2
Hai perdita di coscienza mentre provi dolore o in ambiente sanitario? +3
>2 = sincope vasovagale

Approccio clinico alla sincope in Pronto soccorso

Secondo le recenti linee guida della European Society of Cardiology del 2018 i pazienti con perdita di coscienza devono essere sottoposti a:

Dato che l’aritmia è una delle cause di sincope più preoccupanti sarebbe utile un’osservazione clinica per monitoraggio elettrocardiografico continuo per i pazienti considerati “non a basso rischio” con diagnosi non chiara.

Sebbene ci siano divergenze riguardanti l’effettiva durata del monitoraggio, recenti studi suggeriscono che un monitoraggio prolungato > 12 ore, per i pazienti non a basso rischio, può essere un’alternativa sicura al ricovero ospedaliero per non incorrere in eventi avversi a breve e medio termine.

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