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Emergenza-Urgenza

La gestione delle vie aeree difficili

di Giacomo Sebastiano Canova

Intraospedaliera

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La gestione delle vie aeree e la loro protezione è un punto cardine nell’assistenza al paziente critico. Un paziente che non è in grado di gestire autonomamente le proprie vie aeree corre rischi che vanno dal soffocamento (la base della lingua arretra e si poggia sull’ipofaringe, non permettendo più il passaggio di aria) all’inalazione (vomito, sangue ecc…).

Le vie aeree difficili

vie aeree difficili

La gestione delle viee aeree difficili

Sono diverse le strategie per la gestione delle vie aeree; si va dall’iperestensione della testa e sollevamento del mento alla via aerea definitiva (tubo cuffiato in trachea).

Qualora sia necessaria l’intubazione endotracheale, prima di effettuarla è importante valutare le vie aeree del paziente per prevedere possibili difficoltà nell’esecuzione della manovra: lesioni o grave artrosi del rachide cervicale, importanti traumi del massiccio facciale o della mandibola, limitata apertura della bocca, obesità e variazioni anatomiche (mento sfuggente, morso profondo e collo muscoloso e corto) sono tutte variabili che possono rendere l’intubazione difficoltosa.

Per prevedere l’affronto di una via aerea difficile prima della laringoscopia diretta, ovvero solamente guardando il paziente, è utile la sua valutazione mediante l’acronimo Lemon, il quale funge da promemoria nella valutazione delle difficoltà di intubazione.

L = Look Externally

Ispezione esterna, alla ricerca di caratteristiche evidenti di intubazione o ventilazione difficoltosa.

E = Evaluate 3-3-2

Per consentire l’allineamento degli assi faringeo, laringeo e orale, semplificando l’intubazione, occorre rispettare i seguenti rapporti anatomici:

  • La distanza tra gli incisivi superiori e quelli inferiori deve essere almeno di tre dita (3);
  • La distanza tra osso ioide e mento deve essere di almeno tre dita (3);
  • La distanza tra scudo tiroideo e pavimento della bocca deve essere di almeno due dita (2).

M = Mallampati

L’ipofaringe deve essere ben visualizzata. In questo passaggio è consuetudine utilizzare la classificazione di Mallampati. Se possibile, si chiede al paziente di sedersi, aprire completamente la bocca e fare protrudere la lingua al massimo. Utilizzando una luce, l’esaminatore guarda in bocca per valutare il grado di visibilità dell’ipofaringe.

Se il paziente è supino, il punteggio di Mallampati può essere stimato facendo aprire completamente la bocca e protrudere la lingua; si illumina quindi l’ipofaringe dall’alto con un laringoscopio.

  • Mallampati I: visibili palato molle, ugola, fauci e pilastri
  • Mallampati II: visibili palato molle, ugola e fauci
  • Mallampati III: visibili palato molle e base dell’ugola
  • Mallampati IV: visibile solo il palato duro.

O = Obstruction

Ogni condizione in grado di ostruire le vie aeree rende la laringoscopia e la ventilazione difficili. Si tratta di solito di epiglottite, ascesso peritonsillare e trauma.

N = Neck Mobility

La mobilità del collo costituisce una caratteristica fondamentale per il successo dell’intubazione. Viene valutata facilmente chiedendo al paziente di piegare il mento sul torace e quindi di estendere il collo fino a guardare direttamente il soffitto. È bene ricordare che i pazienti vittime di trauma immobilizzati con un collare rigido, non riuscendo a muovere il collo, risultano dunque molto più difficili da intubare.

In merito ai presidi utilizzabili per la gestione delle vie aeree difficili è bene distinguerli in due categorie: presidi che permettono l’inserimento di una via aerea definitiva e presidi sovraglottici, ovvero che terminano al di sopra della trachea e delle corde vocali.

Presidi per l’inserimento di una via aerea definitiva

La gestione delle vie aeree difficili segue una regola molto semplice, tramandata negli anni tra chi lavora in emergenza:

Non esistono vie aeree difficili, bisogna solamente avere i presidi giusti

I presidi e le metodiche alternative alla laringoscopia diretta con inserimento del tubo sono molteplici.

Videolaringoscopio

Si utilizza come variante della laringoscopia diretta (ovvero guidata dalla visione diretta dell’operatore).

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Questa metodica prevede che un laringoscopio abbia al suo termine, vicino alla fonte luminosa, una videocamera che proietta le immagini direttamente su un monitor. In questo modo si riescono a bypassare le componenti anatomiche che rendono difficoltosa l’intubazione, permettendo una visione diretta delle aritenoidi e delle corde vocali. A questo punto si può inserire il tubo endotracheale controllando a monitor che esso passi attraverso le corde vocali, entrando in questo modo in trachea.

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Airtraq

Si tratta di un presidio dotato di una fonte luminosa e di un sistema ottico che consente una visione diretta della rima glottica senza dover eseguire le manovre necessarie per la laringoscopia diretta classica.

A differenza della videolaringoscopia, non è presente nessuna videocamera al termine del laringoscopio: la visione delle corde vocali è permessa da un sistema di lenti e di specchi presenti all’interno dello strumento; l’operatore non dovrà dunque far altro che osservare le strutture anatomiche fonte di repere per l’intubazione attraverso il visore posizionato sulla sommità del laringoscopio.

L’Airtraq, inoltre, prevede di armare il laringoscopio col tubo già posizionato, in modo tale che, non appena risultino essere visibili le corde vocali, si possa inserire attraverso di esse il tubo endotracheale.

Questo presidio, inoltre, consente di evitare l’iperestensione dell’articolazione atlanto-occipitale; è dunque particolarmente utile nei pazienti vittime di trauma con sospetto danno al rachide cervicale.

LMA-Fastrach™

La LMA-Fastrach ™ è un'evoluzione della maschera laringea caratterizzata da un'impugnatura metallica e dalla possibilità di essere sostituita con un tubo endotracheale senza utilizzare il laringoscopio.

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Al di là di questo vantaggio, questo presidio può essere inserito più facilmente rispetto alla maschera laringea, in quanto può essere utilizzata anche quando il paziente si trova in posizioni che non consentirebbero l'impiego di quest'ultima.

La maggior semplicità della manovra di posizionamento, inoltre comporta un training più breve.

Attraverso un apposito introduttore è possibile inserire un tubo endotracheale attraverso la maschera, permettendo dunque l’intubazione senza che vengano mai visualizzate le vie aeree del paziente.

Fibroscopia

L'intubazione attraverso la fibroscopia è una tecnica molto utile in diverse situazioni: può essere utilizzata quando il collo del paziente non può essere mobilizzato e anche quando il rachide cervicale è instabile, oppure quando non è possibile visualizzare le corde vocali in tutte le situazioni in cui non è individuabile una linea retta tra il cavo orale e la laringe. L'intubazione sotto guida delle fibre ottiche può essere effettuata sia su paziente sveglio che in anestesia generale, sia come gestione iniziale del paziente già noto per presentare vie aeree difficili o come tecnica di successivo approccio dopo l'insuccesso della laringoscopia diretta.

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Se si deve intubare il paziente dal naso, solitamente si utilizza un tubo endotracheale piccolo (7mm per un adulto). Prima dell'inserimento, il tubo si ammorbidisce bagnandolo in soluzione salina calda e quindi si lubrifica bene con un gel di lidocaina. Il tubo si inserisce in una narice dopo l'applicazione della soluzione anestetico/vasocostrittore sulla mucosa nasale e si spinge nelle vie aeree finché la cuffia scompare.

Se si pianifica una intubazione orale, il tubo endotracheale si introduce attraverso un tutore per intubazione, che viene lubrificato con un gel a base di lidocaina e delicatamente introdotto nel cavo orale del paziente.

Il fibroscopio è retto dalla mano destra dell'operatore, con il pollice posizionato sulla leva di controllo. La mano sinistra invece guida il tubo del broncoscopio. Prima di inserire il broncoscopio, è opportuno verificarne il funzionamento, controllando i movimenti della punta; quindi lo strumento si inserisce nel tubo endotracheale. È importante tenere saldo il broncoscopio tra la mano destra e la sinistra in modo che l'orientamento della punta sia lo stesso della leva di controllo.

Si avanza il fibrobroncoscopio finché la punta oltrepassa il tubo endotracheale, quindi si avanza ancora fino a visualizzare le corde vocali: poi si chiede al paziente di fare un respiro profondo e allora si introduce il broncoscopio attraverso le corde. Se ciò provoca tosse, altra lidocaina viene iniettata attraverso il canale di lavoro del broncoscopio.

Dopo avere attraversato le corde vocali, si avanza il fibroscopio fino a visualizzare gli anelli tracheali: la carena tracheale si identifica facilmente a distanza. Quando ci si trova con la punta del fibroscopio sulla carena, la tappa successiva è introdurre il tubo endotracheale. A questo punto il fibroscopio non costituisce più uno strumento di visualizzazione ma costituisce adesso una guida per il tubo endotracheale. L'attenzione dell'operatore deve focalizzarsi sul tubo endotracheale. Appena il paziente compie un respiro profondo, il tubo viene spinto in trachea. Questa tecnica necessita di preparazione e trainig importante, e quindi non è utilizzabile da qualsiasi professionista. Inoltre, per le sue caratteristiche, comporta dei tempi lunghi, affinché l’intubazione possa essere eseguita. Per questi motivi è spesso utilizzata nelle intubazioni programmate (sala operatoria), ma raramente nelle situazioni di emergenza.

Cricotiroidotomia

La cricotiroidotomia è un intervento chirurgico di apertura delle vie aeree a livello della membrana cricotiroidea, nella regione anteriore del collo, utilizzato in situazioni di emergenza come nei casi di ostruzione delle vie aeree o di trauma facciale.

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Questa tecnica prevede che si vada a incidere la parete anteriore della laringe a livello del legamento cricotiroideo, ovvero la membrana situata nello spazio immediatamente sotto la cartilagine tiroidea e la sottostante cricoide, lungo circa 1.5 cm. Tale foro permette di raggiungere l'interno della laringe al di sotto della piega vocale.

Il taglio effettuato sulla superficie esterna deve essere ampliato con un'altra piccola incisione che coinvolge la membrana cricotiroidea, e ancora con un piccolo dilatatore o con il manico del bisturi stesso. Immediatamente si provvede a far penetrare l'ago cannula sottile (la misura utilizzata è solitamente la 15), il cui compito è quello di far ventilare il paziente: l'aria deve sia entrare che uscire dalle due estremità create. La durata dell'intervento va da pochissimi secondi a due minuti circa, in base alla tecnica impiegata (tecnica percutanea con ago, inserimento di microcannula o mini cricotiroidotomia, cricotiroidotomia chirurgica d'urgenza ecc.). La natura elastica della membrana cricotiroidea contribuisce ad evitare che eventuali emorragie, peraltro rare, possano far entrare sangue nella trachea.

Presidi sovraglottici

Maschera laringea (LMA)

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La maschera laringea si compone di un tubo a doppio lume: uno per la ventilazione e uno per l’aspirazione. Il tubo é dunque collegato a una cuffia di forma ellittica, che va a posizionarsi al di sopra della laringe. La particolare forma della cuffia della maschera laringea permette una facile adesione all’aditus laringeo e ostruisce, sebbene non al 100%, il passaggio dei reflussi gastrici dall’esofago. Per questo motivo è un presidio che garantisce la ventilazione, ma non la protezione delle vie aeree. Come tutti i dispositivi sovraglottici, il posizionamento della maschera laringea non prevede l’iperestensione del capo del paziente.

LMA – Supreme™

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La maschera laringea Supreme ™ permette l’accesso alle vie respiratorie e digerenti e ne consente una separazione funzionale.

Il tubo di ventilazione anatomico è ellittico nella sezione trasversale e termina distalmente sulla maschera laringea.

La cuffia gonfiabile è concepita per aderire ai contorni dell’ipofaringe, con la vaschetta e la maschera rivolte verso l’adito laringeo.

La LMA Supreme™ contiene anche un tubo di drenaggio che emerge prossimalmente come apertura separata e prosegue distalmente lungo la superficie anteriore della vaschetta della cuffia, passando attraverso l’estremità distale della cuffia per comunicare distalmente con lo sfintere esofageo.

Il tubo di drenaggio può essere usato per il passaggio di un tubo gastrico ben lubrificato allo stomaco, offrendo facile accesso per l’evacuazione di contenuti gastrici, riducendo in questo modo il rischio di inalazione.

Maschera I-gel®

Florence Nightingale La maschera laringea I-gel® è realizzata utilizzando un materiale particolare (elastomero termoplastico di grado medicale), il quale permette di avere una cuffia che non richiede il gonfiaggio, ma che crea una sigillatura anatomica perfetta della faringe, poggiandosi sulla struttura laringea e peri-laringea evitando il rischio di un trauma da compressione.

Tubo laringeo

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Come si vede molto bene dalla figura qui a lato, il tubo laringeo è formato da un tubo a doppio lume e da due cuffie, una prossimale che si gonfia in faringe e una distale che si posiziona sotto la laringe.

Le cuffie del tubo laringeo sono ad alto volume, ma a bassa pressione, in questo modo possono meglio adattarsi alla conformazione anatomica del paziente.

Le aperture dei due lumi sono una in corrispondenza dell’adito laringeo, proprio di fronte alle corde vocali, e questa apertura serve per ventilare.

Mentre l’altra è situata oltre la cuffia distale, direttamente in esofago. Questa apertura verrà utilizzata dall'infermiere per posizionare un sondino gastrico.

Da considerare che esistono in commercio alcuni tubi laringei monolume che non consentono lo svuotamento del contenuto gastrico.

Combitube

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Il Combitube è composto da un tubo con due lumi e due cuffie separate: una occlude l’esofago e l’altra l’orofaringe. Questo presidio è progettato per essere inserito alla cieca in esofago. Dopo aver inserito il tubo nella bocca del paziente e averlo spinto sino alle tacche, si gonfia la cuffia blu con 100cc di aria. Successivamente, e mai prima, va gonfiata la cuffia bianca con 15cc di aria.

A questo punto si può iniziare a ventilare il paziente dal lume blu, verificando contestualmente la presenza di murmure nei campi polmonari e l’assenza di rumori nello stomaco. Se ciò avviene, continuare a ventilare dal lume blu. In caso di assenza di rumori respiratori e/o rumori a livello gastrico ventilare dal lume bianco.

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