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Terapia Intensiva

Impatto di composizione e velocità di somministrazione dei liquidi

di Giacomo Sebastiano Canova

Intraospedaliera

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La somministrazione di liquidi per via endovenosa è tra gli interventi più comuni eseguiti nelle terapie intensive e la prima descrizione dei fluidi per la rianimazione di un paziente in condizioni critiche avvenne durante l’epidemia di colera del 1830 in Inghilterra. Negli anni successivi, sino ad arrivare ad oggi, è continuamente presente in letteratura il dibattito su volume, composizione e velocità di somministrazione dei fluidi, con però poche risposte definitive in grado di guidare la pratica clinica.

Studi sulla rianimazione con liquidi endovenosi nel paziente critico

In merito alla somministrazione di fluidi, alcuni studi hanno dimostrato che la mortalità è diminuita nel momento in cui i pazienti critici ricevevano una prima rianimazione con liquidi durante lo shock settico e lo shock emorragico, nonostante gli studi che esplorano il tasso di rianimazione con liquidi siano stati in gran parte assenti.

Sebbene ci sia un richiamo intuitivo alla rianimazione rapida in un paziente sotto-rianimato, i potenziali benefici possono essere controbilanciati dalla preoccupazione che una somministrazione di liquidi troppo rapida possa compromettere la funzione ventricolare destra, peggiorare l’edema tissutale e diminuire la funzionalità degli organi.

Oltre a ciò, la tipologia di fluido ideale per l’uso nella rianimazione non è altrettanto chiaro, in quanto mentre lo shock emorragico è idealmente trattato con un approccio equilibrato di globuli rossi concentrati, plasma fresco congelato e piastrine, nei pazienti che non hanno ipotensione da perdita di sangue rimangono notevoli controversie.

Una solida letteratura che confronta i colloidi con i cristalloidi isotonici non ha dimostrato alcuna differenza in una popolazione eterogenea di pazienti in terapia intensiva, con un piccolo beneficio potenziale con colloidi come terapia aggiuntiva nei pazienti con sepsi. Anche se molti sanitari storicamente hanno prestato poca attenzione alla composizione dei cristalloidi isotonici somministrati per la rianimazione volemica, questo argomento è stato oggetto di maggiore attenzione dopo che alcuni studi condotti sia su animali che su volontari sani umani hanno suggerito che la rapida somministrazione di soluzioni ricche di cloruro (cloruro di sodio allo 0,9%) può essere dannosa per la funzionalità renale, della muscolatura liscia vascolare e del tono vasomotorio, oltre a promuovere l’infiammazione rispetto a soluzioni bilanciate con composizioni che imitano più similmente la composizione elettrolitica del plasma umano.

Numerosi studi osservazionali prospettici, studi crossover randomizzati a cluster e indagini retrospettive hanno suggerito piccoli, ma potenzialmente importanti aumenti del danno renale acuto, necessità di terapia sostitutiva renale e mortalità quando vengono confrontate in condizioni critiche e su pazienti malati le soluzioni ricche di cloruro con soluzioni bilanciate. Oltre a ciò, due ampi studi clinici che hanno confrontato soluzioni bilanciate con soluzioni ricche di cloruro hanno raggiunto risultati divergenti.

Il primo è rappresentato dallo studio SPLIT (0,9% Saline vs Plasma-Lyte 148 for ICU fluid Therapy), il quale ha randomizzato 2278 pazienti per esaminare se il tipo di fluido influenzasse gli esiti, non rilevando differenze tra i gruppi per l’esito primario del danno renale acuto o per gli esiti secondari di terapia sostitutiva renale o mortalità.

Al contrario, lo studio SMART (Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial) ha esaminato 15802 pazienti che hanno ricevuto cristalloidi bilanciati (soluzione di Ringer lattato o Plasma-Lyte A) o soluzione salina (cloruro di sodio allo 0,9%) in un’unità di terapia intensiva, dimostrando una diminuzione piccola ma statisticamente significativa dell’esito primario composito di morte per qualsiasi causa, nuova terapia sostitutiva renale o disfunzione renale persistente.

Lo studio BaSICS

Di recente sono stati pubblicati sul prestigioso JAMA 2 rapporti simultanei ottenuti da un singolo studio che ha esaminato sia il tasso di rianimazione dei fluidi che la composizione ottimale dei fluidi per la rianimazione in terapia intensiva. Lo studio BaSICS (Balanced Solutions in Intensive Care Study) era uno studio fattoriale randomizzato che ha arruolato 10520 pazienti e valutati 2 interventi: il primo ha confrontato una velocità più lenta (333 mL/h) rispetto a una velocità convenzionale (999 mL/h) di infusione di liquidi, mentre il secondo ha confrontato l’uso di una soluzione bilanciata (Plasma-Lyte 148) rispetto a una soluzione salina (cloruro di sodio 0,9%).

In questo studio i pazienti hanno ricevuto un’unica soluzione per tutti i liquidi durante la loro cura in terapia intensiva, inclusi boli, liquidi di mantenimento e diluizione di farmaci. I pazienti erano idonei se avevano richiesto almeno un episodio di espansione dei liquidi, non ci si aspettava che venissero dimessi entro 24 ore e presentavano almeno un fattore di rischio per danno renale acuto.

Lo studio ha evidenziato come non ci fosse alcuna differenza nell’esito primario della mortalità a 90 giorni tra la velocità di infusione più lenta e quella convenzionale (26,6% vs 27,0%; hazard ratio aggiustato, 1,03 [IC 95%, 0,96-1,11]; P = ,46). Gli endpoint secondari non hanno mostrato differenze nei tassi di danno renale acuto o terapia sostitutiva renale, anche se c’è stata una piccola diminuzione nei punteggi di Sequential Organ Failure Assessment al giorno 3 nel gruppo di infusione più lenta, ma questa differenza è di significato clinico poco chiaro in quanto i punteggi erano simili al giorno 7.

Non vi era inoltre alcuna differenza tra la somministrazione di una soluzione bilanciata e di una soluzione salina per l’esito primario della mortalità a 90 giorni (26,4% vs 27,2%; hazard ratio aggiustato, 0,97 [IC 95%, 0,90-1,05]; P = .47). In particolare, nell’analisi del sottogruppo di 486 pazienti con trauma cranico, la mortalità era significativamente più alta nel gruppo della soluzione bilanciata (31,3% vs 21,1%; hazard ratio, 1,48 [IC 95%, 1.03-2.12]), suggerendo possibili danni derivanti dall’uso della soluzione bilanciata in pazienti con trauma cranico. Altri endpoint secondari e analisi di sottogruppi non hanno dimostrato differenze tra i 2 tipi di soluzione.

Quando si determina come incorporare questi risultati nella pratica clinica, è importante notare i punti di forza dello studio. In primo luogo, gli autori hanno eseguito uno dei più grandi studi clinici randomizzati mai condotti in ambito di terapia intensiva, in quanto questo studio ha incluso più di 10.000 pazienti, la maggior parte dei quali è stata randomizzata il primo giorno di degenza in 75 unità di terapia intensiva in Brasile. Inoltre, c’era poco crossover tra i gruppi dopo l’arruolamento, un’eccellente aderenza ai protocolli di prova e un follow-up quasi completo.

Dei 2 interventi analizzati in merito alla gestione dei fluidi, la velocità di somministrazione è quello più semplice da interpretare in quanto non è stata notata alcuna differenza tra le velocità di infusione più lente e convenzionali; tuttavia, il volume medio di liquidi somministrato era solo pari a 1,2 litri il primo giorno in terapia intensiva, che è un volume sorprendentemente basso soprattutto considerando che quasi la metà dei pazienti ha richiesto un intervento chirurgico.

Ciò suggerisce che mentre ci sono razionali fisiologici per supportare una somministrazione di liquidi più lenta o più veloce, entrambe le strategie rappresentano approcci praticabili per i pazienti critici che richiedono almeno un episodio di espansione del volume ma che generalmente hanno una bassa necessità di liquidi aggiuntivi. Ciononostante, è difficile trarre conclusioni su pazienti che necessitano di una rianimazione ad alto volume a causa di una profonda deplezione di volume al momento del ricovero o di significative perdite di liquidi in corso perché i potenziali benefici (rapida espansione del volume) e i rischi (aumento dell’edema che porta a disfunzione d’organo) sarebbero entrambi teoricamente esacerbato in pazienti che necessitano da 5 a 10 litri di liquidi durante il primo giorno di terapia intensiva.

La questione se ci siano vantaggi per i cristalloidi bilanciati o per il cloruro di sodio allo 0,9% è invece più controversa, in quanto ci sono numerosi fattori da considerare quando si interpretano i risultati dello studio BaSICS. I pazienti hanno ricevuto una mediana di soli 2,9 litri di liquido in studio durante i primi 3 giorni successivi alla randomizzazione e questo piccolo volume di fluido in studio (volume medio Oltre a ciò, il 68% di tutti i pazienti ha ricevuto liquidi non oggetto di studio prima dell’arruolamento, con il 45% che ha ricevuto più di 1 litro prima della randomizzazione, fattore che crea confusione nell’interpretazione dei risultati dovuta al fatto che alcuni pazienti potrebbero aver ricevuto un volume significativo di un liquido diverso rispetto a quello che hanno ricevuto successivamente alla randomizzazione. La scoperta che è presente una separazione minima nei livelli medi di cloruro sierico tra i gruppi nonostante differenze significative nei livelli di cloruro nella soluzione salina e nella soluzione bilanciata è coerente con la quantità relativamente piccola di fluido somministrato e riflette potenzialmente la ricezione di altri fluidi prima della randomizzazione aiutando a spiegare l’assenza di una differenza tra i gruppi.Oltre a ciò, la mortalità osservata nei gruppi di controllo era inferiore a quella per cui era stato progettato lo studio, il che significa che lo studio potrebbe essere stato sottodimensionato per dimostrare piccole differenze nell’esito primario.

Lo studio BaSICS deve essere compreso nel contesto dei precedenti studi SPLIT e SMART, i quali avevano esaminato la stessa domanda. In ogni studio, i pazienti avevano una gravità relativamente bassa di malattia sulla base dei punteggi Acute Physiology e Chronic Health Evaluation II, volumi medi di liquidi somministrati da bassi a moderati e un rischio relativamente basso di danno renale acuto. Tuttavia, alcune differenze chiave possono aiutare a spiegare i risultati divergenti.

I tre studi, difatti, non hanno utilizzato le stesse soluzioni bilanciate. Entrambi gli studi BaSICS e SPLIT hanno esaminato Plasma-Lyte 148, mentre lo studio SMART ha utilizzato sia il ringer lattato che Plasma-Lyte A. In particolare, il pH di Plasma-Lyte 148 è 5,5, il pH della suoneria lattato è 6,5 e il pH di Plasma-Lyte A è 7,4 (per confronto, il pH effettivo del cloruro di sodio allo 0,9% è 5,4) ed è possibile che le differenze di pH tra i diversi fluidi spieghino i risultati divergenti osservati.

Inoltre, gli studi non hanno arruolato la stessa popolazione di pazienti. Quasi la metà dei pazienti nello studio BaSICS e nello studio SPLIT sono stati ricoverati in terapia intensiva dopo chirurgia elettiva, mentre la maggior parte dei pazienti nello studio SMART erano ricoveri non pianificati dal Pronto soccorso o dal reparto ospedaliero e solo il 21% erano pazienti sottoposti a chirurgia elettiva o d’urgenza.

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Commenti (1)

Zorlo

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4 commenti

Complimenti

#1

Complimenti, bellissimo articolo: aggiornato e utilissimo.