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Emergenza-Urgenza

Paziente dispnoico in emergenza: Esame obiettivo e trattamento

di Alessandro Valentino

Intraospedaliera

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Volendo occuparci in maniera molto pratica di come riconoscere e gestire un paziente con problemi respiratori in emergenza/urgenza, dobbiamo iniziare cercando di capire come sia fondamentale rivoltare il modo di pensare fornitoci dai nostri studi universitari, cioè l’approccio alle diverse patologie. In emergenza-urgenza, di fronte ad un paziente dispnoico il nostro approccio dovrà seguire una metodica tesa ad individuare rapidamente e a trattare immediatamente tutte le condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente stesso, secondo il ben noto acronimo ABCDE delle funzioni vitali, lasciando inizialmente in secondo piano l’accuratezza diagnostica.

Approccio al paziente dispnoico in emergenza-urgenza

Durante gli anni di Università abbiamo imparato cosa fare di fronte, ad esempio, ad una polmonite, ad un edema polmonare (EPA), ad un pneumotorace (PNX), ad una crisi asmatica, ad una bronchite cronica (Bpco); in un paziente affetto da polmonite, quali esami di laboratorio chiedere, quale studio radiologico attuare, che terapia impostare in base ai diversi agenti patogeni.

Didatticamente tutto corretto e lineare; il problema è che, soprattutto in regime di emergenza/urgenza, a noi non arriverà un paziente con una nota patologia bensì il più delle volte avremo di fronte una persona che starà più o meno male, che ci apparirà più o meno grave, probabilmente con segni e sintomi subito evidenti, ma che non ci orienteranno immediatamente verso una determinata malattia.Quindi il nostro approccio al paziente dovrà seguire una metodica tesa ad individuare rapidamente e a trattare immediatamente tutte le condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, secondo il ben noto acronimo ABCDE delle funzioni vitali, lasciando inizialmente in secondo piano l’accuratezza diagnostica.

Paziente dispnoico in emergenza: Osservazione iniziale

L’osservazione iniziale - quadro di presentazione e valutazione primaria (ABCDE) – ci permetterà una prima sommaria valutazione delle condizioni cliniche del paziente: sick or not sick per gli anglosassoni: apparentemente grave o non grave.

A questo punto si dovrà eseguire un esame obiettivo (e.o.) mirato sul sintomo di presentazione e non sul solo distretto corporeo a carico del quale il paziente lamenta la propria sintomatologia.

Ciò significa che in un paziente dispnoico, ad esempio, l’esame obiettivo mirato potrà essere esteso anche alle gambe per cercare, nel sospetto di embolia polmonare (TEP), segni di trombosi venosa profonda (TVP).

Gli acronimi dell’emergenza: Sampler e Opqrst

All’esame obiettivo mirato seguirà la raccolta anamnestica basata sugli acronimi SAMPLER ed OPQRST, quest’ultimo utile ad indagare al meglio la S del SAMPLER, cioè il segno od il sintomo di presentazione.

Infine, si passerà ad un esame obiettivo dettagliato che, unitamente ai dati finora raccolti ed agli ausili diagnostici a nostra disposizione, ci permetterà di formulare una diagnosi accurata e di impostare la specifica terapia.

Il nostro ragionamento sarà dunque, procedendo nella valutazione del paziente, quello di restringere sempre più il campo delle possibili diagnosi differenziali.

Focalizzandoci sui disturbi respiratori iniziamo col dire che questi, in valutazione primaria, possono dipendere da problemi in A, B, C, D.

Problemi in A: Segni di ostruzione delle vie aeree

In A, una totale o parziale occlusione della via aerea deve essere immediatamente riconosciuta e trattata.

È in assoluto la prima priorità nella valutazione e nella gestione di qualsiasi paziente. Segni di ostruzione della via aerea sono rumori respiratori quali stridore, russamento, rantoli; scialorrea, impossibilità a parlare, alterazione del tono della voce.

Attenzione ai pazienti nei quali l’ostruzione della via aerea può manifestarsi in maniera subdola, come negli ustionati, pazienti con reazione anafilattica o con processi flogistici a carico delle alte vie aeree.

Problema in B

Logicamente molti dei pazienti dispnoici avranno un problema in B. La valutazione di B può essere condotta secondo l’acronimo OPACS (Osservo, Palpo, Ausculto, Conto, Saturimetria).

Innanzitutto ispezione ed osservazione del torace per valutare la simmetria dei movimenti respiratori dei due emitoraci e l’eventuale presenza di anomali pattern ventilatori; ricordiamoci che in questo momento della valutazione ci interessano alterazioni macroscopiche, ad esempio se un emitorace sia fermo e non partecipi alla dinamica della ventilazione.

La palpazione ci farà individuare la possibile presenza di enfisema sottocutaneo, l’auscultazione sui 4 campi, 2 apici e 2 basi polmonari, se esista passaggio di aria su tutto l’ambito o se invece il murmure vescicolare (MV) sia assente o estremamente ridotto su uno o più campi, oltre alla presenza di grossolani rumori aggiunti, quali rantoli o segni di broncospasmo.

L’assenza di MV implica 3 possibilità: o broncospasmo completamente serrato o nello spazio pleurico esiste qualcosa che non dovrebbe esserci come aria (PNX) o liquido, massivo versamento pleurico per sangue (emotorace) o essudato/trasudato.

Il conteggio della frequenza respiratoria (FR, normale tra 12-15 atti/m’) e la saturimetria (SO2) completano la valutazione di B.

Problemi di B alla base della dispnea possono essere: pneumotorace, crisi asmatica, polmonite, riacutizzazione di Bpco, Ards, versamento pleurico, contusione polmonare conseguente a trauma.

Trovato un problema in B occorrerà risolverlo prima di procedere con la restante valutazione; PNX e versamento pleurico massivo andranno drenati, Ards e Bpco riacutizzata trattati con ventilazione non invasiva e, in caso di insuccesso tramite intubazione tracheale e ventilazione invasiva, crisi asmatica e Bpco gestite con somministrazione di Beta 2 agonisti short acting per via inalatoria.

Problemi in C

Molti problemi di C possono avere ripercussioni sul respiro: un edema polmonare acuto (Epa) sarà conseguenza di una primitiva patologia cardiaca (sindrome coronarica acuta, insufficienza cardiaca, miocardiopatie, vizi valvolari, ecc.).

Un quadro di shock darà come segno precoce un incremento della frequenza respiratoria, così come una anemizzazione acuta. Un EPA andrà immediatamente trattato con CPAP o NIV, a seconda delle competenze personali e delle risorse a disposizione.

Problemi in D

In D lesioni midollari alte, fino a C4, provocheranno importantissimi problemi respiratori per la paralisi della muscolatura, in primis diaframma; un quadro di ipertensione endocranica si manifesterà, tra gli altri segni, con bradipnea.

Quindi, alla fine della nostra rapida valutazione primaria avremo già un’idea, anche se grossolana, della possibile genesi della dispnea accusata dal paziente. Una rapida anamnesi mirata tramite SAMPLER ed OPQRST ci permetterà di sfoltire il campo delle diagnosi.

Paziente dispnoico in emergenza: Indagini diagnostiche

Contemporaneamente all’esame obiettivo mirato sarà immediatamente necessario avvalersi dell’ausilio di altri strumenti diagnostici.

Andrà ottenuto un Ega, meglio se arterioso e venoso, dopo avere iniziato la somministrazione di O2 ed eseguita una POCUS (point of care ultrasonogrphy), cioè un esame ecografico bedside. Monitoraggio Ecg ed Ecg 12 derivazioni completeranno la nostra valutazione.

Nell’Ega devono essere valutati i seguenti parametri, in quest’ordine: PO2, PH, PCO2, HCO3, BE e, se presenti, lattati. Fondamentale il calcolo del P/F, rapporto tra PO2 e percentuale di O2 inspirata, normale se >350 (idealmente >400); se P/F inferiore a 350, ipossiemia moderata; se inferiore a 200 ipossiemia severa; inferiore a 150 indicazione ad intubazione tracheale (IOT) e ventilazione invasiva.

Senza addentrarci troppo nella lettura ed interpretazione dell’Ega, ricordiamo soltanto come, per mantenere il Ph nei limiti fisiologici, al variare della componente acida (CO2) debba esistere una consensuale variazione della componente alcalina (HCO3) e viceversa.

Interpretazione Pocus, esame ecografico bedside

Tramite la POCUS dovremo avere risposte del tipo “tutto o nulla” a nostre precise domande: esiste PNX? Esiste versamento pleurico? Esistono aree di interstiziopatia intese come incremento di linee B, cioè il polmone è nero, grigio, bianco? Se esistono queste aree di interstiziopatia, sono settoriali (polmonite, contusione polmonare) ubiquitariamente diffuse (Epa), diffuse a macchia di leopardo (ARDS)?

Esiste versamento pericardico? È tamponante? Esiste sovraccarico del cuore destro? Esistono grossolani deficit della contrattilità miocardica? Il paziente è pieno o vuoto (misurazione della VCI allo sbocco in atrio destro e ella sua riduzione di calibro in inspirium per ottenere sommaria valutazione della pressione venosa centrale, PVC)? Esiste un aneurisma aortico? Esiste versamento peritoneale? Alla CUS (ecografia compressiva venosa), esiste TVP prossimale?

Vari punti POCUS dovranno essere associati tra loro per ottenere una ipotesi diagnostica integrata, qualche esempio:

  • obiettività polmonare negativa, in eco polmone nero, cuore DX dilatato (VDX>2/3 SX), VCI fissa e dilatata, CUS +: TEP
  • polmone bianco per diffusa presenza di linee B, +/- versamento pleurico, VCI dilatata (elevata PVC), deficit contrattilità VSX: EPA da deficit sistolico
  • polmone bianco +/- versamento pleurico, VCI piccola (bassa PVC): EPA da deficit diastolico
  • paziente febbrile, in eco area settoriale di interstiziopatia +/- consensuale versamento pleurico: polmonite.

L’approccio integrato valutazione primaria/SAMPLER-OPQRST/E.O. mirato/EGA/POCUS/ECG permetterà, nella grande maggioranza dei casi, una diagnosi presuntiva precisa.

Trattamento terapeutico del paziente dispnoico in emergenza

MV ridotto, broncospasmo, polmone nero alla POCUS: asma (o riacutizzazione di Bpco se anamnesi positiva in tal senso e pocus positiva per sovraccarico cuore dx; l’EGA sarà dirimente, mostrando, nel caso di BPCO riacutizzata, una acidosi respiratoria acuta su cronica).

Terapia dell’asma in emergenza: O2 per SO2>/=92%; salbutamolo 5 mg (20 gtt) inalatorio, da ripetere fino alla risoluzione del quadro; se genesi anafilattica associare antistaminici (clorfenamina 10mg) ed H2 antagonisti (ranitidina 50 mg)) ev; in caso di peggioramento del quadro, adrenalina per via inalatoria (molto utile nei bambini, 1 mg ogni 4 Kg di peso corporeo), i.m. (1/2-1 fl im) o ev (1 mg portato a 100 cc; di questi infondere boli di 10 cc, da ripetere fino a normalizzazione del quadro).

Febbre, crepitii settoriali, alla POCUS concomitante area di interstiziopatia: polmonite. Terapia: O2 per SO2>/=92%, precoce terapia antibiotica dopo avere ottenuto prelievi per emocolture (amoxicillina/acido clavulanico 2.2 gr in fisiologica 100 cc o Levofloxacina 500 mg ev)

POCUS + per polmone bianco, cava dilatata, rantoli diffusi: Epa da deficit sistolico. Terapia: CPAP/NIV +/- nitroderivato ev in infusione continua e furosemide ev (attenzione, ricordare che la CPAP riduce già di suo il ritorno venoso al cuore incrementando la pressione intratoracica!)

Rantoli diffusi, POCUS + per polmone bianco, VCI piccola: EPA da deficit diastolico. Terapia: CPAP +/- inotropi ev (dopamina, dobutamina).

MV ridotto in un emitorace, alla POCUS assenza di sliding pleurico, presenza di lung point: PNX. Terapia: O2 + drenaggio pleurico.

MV ridotto, versamento massivo alla POCUS: O2 + drenaggio pleurico.

MV ridotto, broncospasmo, polmone nero in eco, cuore dx dilatato, PVC aumentata (VCI dilatata e con ridotta escursione in inspirium): Bpco riacutizzata. Terapia: NIV + salbutamolo 5 mg in aerosol, da ripetere in continuo se necessario.

Di fronte ad un’insufficienza respiratoria acuta (IRA) ipossico-ipercapnica sarà fondamentale, per la successiva terapia, orientarsi tra edema polmonare acuto cardiogeno (Epac) e Bpco riacutizzata in quanto il primo può essere gestito con CPAP (più semplicemente) o con NIV, la riacutizzazione di Bpco necessita quasi sempre di NIV, potendo essere problematico il tentativo di trattamento con CPAP mancando, in tal modo, il supporto ventilatorio.

Quindi: l’Ega sarà probabilmente in grado di indirizzarci, di fronte ad una acidosi respiratoria, verso un quadro acuto (Epac) o acuto su cronico (Bpco riacutizzata); quadro acuto: PO2 basa, PH ridotto, PCO2 elevata, HCO3 normali. Quadro acuto su cronico: PO2 basa, PH ridotto, PCO2 molto elevata, HCO3 elevati.

In eco, EPAC polmone bianco, BPCO polmone nero.

Terapia:

  • EPAC: CPAP, PEEP 10, FiO2 elevata (almeno 50%, anche superiore nelle prime fasi)
  • BPCO: NIV.

Quando iniziare la NIV: PH<7.35; PCO2 >45; FR >25-30/m’ con distress respiratorio.

Come iniziare la NIV: EPAP 5 (controbilancia la PEEP intrinseca dei pazienti con BPCO); IPAP 15 (cioè PS, pressione di supporto, 10); FiO2 per SO2 88-90% (21% +1-2 litri di O2); trigger basso.

Per quanto riguarda la terapia antibiotica in urgenza in presenza di polmonite: non rischio di infezione da pseudomonas aeruginosa: amoxicillina/acido clavulanico oppure levofloxacina

Rischio di infezione da psuodomonas: Levofloxacina oppure piperacillina/tazobactam o ceftazidime.

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