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Terapia Intensiva

Terapia renale sostitutiva nel paziente critico

di Tiziano Garbin

Emergenza Intraospedaliera

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Circa un terzo dei pazienti critici in contesti di terapia intensiva sviluppa insufficienza renale acuta e il 5% richiede una terapia renale sostitutiva (RRT). L'IRA, però, non è l'unica indicazione all'utilizzo della terapia renale sostitutiva; vi sono anche, ad esempio, intossicazione/sovradosaggio di droghe o tossine dializzabili e sepsi severa. La terapia renale sostitutiva maggiormente utilizzata in terapia intensiva per i pazienti critici è costituita da tecniche continue (Continuous renal replacement therapies – CRRT).

Indicazioni all’utilizzo della terapia renale sostitutiva

L’insufficienza renale acuta (IRA) è un brusco calo della funzione renale (entro le 48 ore) che si manifesta con aumento assoluto della creatinina sierica (> 0,3 mg/dL), aumento percentuale della creatinina sierica (> del 50%) e con una riduzione dell’output urinario (< 0,5 ml/Kg ogni ora per almeno 6 ore consecutive).

Durante la sorveglianza e monitoraggio del paziente critico, infatti, è imperativo il controllo della quantità di urina che non dovrebbe scendere sotto 0,5 ml per ogni chilo di peso ogni ora (quindi circa 40 ml ogni ora in un adulto).

La letteratura stima che circa un terzo dei pazienti critici in contesti di terapia intensiva sviluppa una IRA e che il 5% richieda una terapia renale sostitutiva (RRT). Questo significa che circa 1 paziente su 20 in rianimazione è sottoposto a RRT. Purtroppo la mortalità per questo tipo di pazienti critici con insufficienza renale che vengono sottoposti a RRT è del 60%.

Naturalmente prima di arrivare alla terapia renale sostitutiva è necessario correggere le cause quali farmaci nefrotossici, volemia e adeguata pressione arteriosa. È comune infatti che pazienti di solito ipertesi abbiano bisogno di una pressione maggiore per garantire un adeguato output urinario e che costoro, in contesti di criticità, con ipotensione riducano la funzionalità renale.

Paziente critico in terapia intensiva sottoposto a terapia renale sostitutiva continua

Le indicazioni alla terapia renale sostitutiva sono:

  • Insufficienza renale acuta
  • Intossicazione/sovradosaggio di droghe o tossine dializzabili
  • Sepsi severa

Indicazioni alla RRT in insufficienza renale acuta

Per quanto riguarda la IRA le indicazioni sono le seguenti:

  • Sovraccarico di fluidi refrattario ai diuretici
  • Iper-potassemia (K > 6,5)
  • Acidosi metabolica severa (pH < 7,1)
  • Rapido innalzamento di urea/creatinina
  • Uremia sintomatica (encefalopatia, pericardite, sanguinamenti, nausea, prurito)
  • Oliguria/anuria
  • Il politrauma con la mioglobina elevata che “intasa” i glomeruli

RRT e intossicazione da sostanze

Le sostanze che possono o non possono essere rimosse con la RRT sono riassunte nella tabella seguente.

Farmaco/Tossina rimossa da RRT Farmaco/Tossina NON rimossa da RRT
Litio Digossina
Metanolo Triciclici
Glicole Etilenico Fenitoina
Salicilati Glicazide
Atenololo Beta bloccanti (eccetto atenololo)
Cefalosporine, alcune penicilline, amminoglicosidi, metrodinazolo, carbapenemici Macrolidi e chinolonici
Barbiturici Warfarin

Terapia renale sostitutiva e sepsi

La RRT è efficace per rimuovere i mediatori della infiammazione nei pazienti con sepsi severa o shock settico.

Inoltre evita l’ostruzione dei glomeruli da parte dei cataboliti della sepsi.

Modalità di terapia renale sostitutiva

Le discriminanti per catalogare le diverse metodiche di RRT sono il meccanismo con cui si rimuove il soluto (filtrazione rispetto a dialisi) e la durata del trattamento (intermittente rispetto a continuo).

La terapia renale sostitutiva naturalmente comprende la IHD o emodialisi intermittente (le “normali” sedute dialitiche), la dialisi peritoneale e il trapianto di reni, però il focus si concentrerà sulle metodiche utilizzate maggiormente in terapia intensiva per i pazienti critici, che sono tecniche continue (Continuous renal replacement therapies – CRRT).

Esiste anche la poco utilizzata dialisi sostenuta a bassa efficienza (SLED), che è una modalità di terapia dialitica che combina una detossificazione ed una tolleranza cardiovascolare eccellenti anche nel paziente acuto gravemente compromesso degente in terapia intensiva.

La SLED ha alcuni vantaggi, tra cui quello di usare i monitor usuali di dialisi e quello di un’elevata flessibilità dei tempi di trattamento a costi nettamente inferiori a quelli della CRRT.

Tuttavia in molti casi sono necessari sistemi con una efficienza più elevata nel rimuovere liquidi e tossine.

Funzionamento e meccanismo di rimozione del soluto

I due meccanismi con cui è possibile depurare il sangue e quindi rimuovere il soluto che deve essere rimosso sono la filtrazione (che utilizza il principio della convezione) e la dialisi (che utilizza il principio della diffusione).

L'emofiltrazione coinvolge il sangue pompato attraverso un sistema extracorporeo (macchinario per emofiltrazione) che incorpora una membrana semi-permeabile. La pressione idrostatica che si crea sul lato del sangue del filtro guida l'acqua del plasma attraverso il filtro. Questo processo viene definito come ultrafiltrazione.

Molecole che sono abbastanza piccole da passare attraverso la membrana (Il fluido filtrato (ultrafiltrato) viene scartato ed un fluido sostitutivo viene aggiunto in modo regolabile in base al bilancio idrico desiderato.L'emodialisi coinvolge il sangue pompato attraverso un sistema extracorporeo che incorpora un dializzatore (macchinario per emodialisi). Nel dializzatore, il sangue viene separato da una soluzione cristalloide (dializzato) da una membrana semi-permeabile. I soluti si muovono attraverso la membrana lungo il loro gradiente di concentrazione da un compartimento all'altro obbedendo alle leggi della diffusione.

Ad esempio, il bicarbonato passa dal dializzato al sangue, mentre l'urea e il potassio passano dal sangue al dializzato. Al fine di mantenere i gradienti di concentrazione e quindi migliorare l'efficienza del sistema, il flusso del dializzato è contrario rispetto al flusso del sangue. Quando è richiesta la rimozione dell'acqua, la pressione sul lato sanguigno della membrana deve essere aumentata forzando le molecole d'acqua a passare nel dializzato.

Durata del trattamento

Per quanto riguarda la durata del trattamento si può dire che l'emodialisi intermittente IHD comporta dialisi con portate maggiori rispetto a CRRT per determinati periodi di tempo.

Un regime tipico è 3-5 ore di dialisi 3 volte a settimana.

Le alte portate e il rapido calo dell'osmolalità plasmatica significano che è adatta solo per i pazienti che sono stabili dal punto di vista vascolare (mantengono una buona pressione arteriosa senza ausilio di catecolamine). Costituisce la base della RRT a lungo termine per l'insufficienza renale cronica, ma non è spesso utilizzata in ambito di terapia intensiva.

La terapia renale sostitutiva continua CRRT comporta il filtraggio e/o la dialisi su base continua, appunto.

Permette una migliore gestione dei fluidi e crea meno disturbi emodinamici, ma è più costosa della dialisi intermittente e richiede una anti-coagulazione continua piuttosto che intermittente.

Esistono prove che suggeriscono che la CRRT sia superiore all'IHD in pazienti con sepsi, instabilità cardiovascolare o trauma cranico.

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