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Emergenza-Urgenza

Linee Guida sulla gestione preospedaliera delle vie aeree

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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Sono state recentemente pubblicate sulla rivista Prehospital Emergency Care le Linee Guida sulla gestione preospedaliera delle vie aeree. Esse contengono un totale di 22 raccomandazioni riguardanti l’adozione della sola ventilazione con maschera pallone autoespandibile rispetto alle vie aeree sovraglottiche o all'intubazione endotracheale (sia per adulti e bambini con arresto cardiaco), emergenze mediche e traumi. Ulteriori raccomandazioni riguardano l’uso della videolaringoscopia e la gestione farmaco-assistita delle vie aeree. Queste raccomandazioni, assieme alle dichiarazioni di buona pratica associate, offrono a chi opera nell’emergenza sanitaria l’opportunità di rivedere le prove disponibili e di incorporarle nelle loro strategie di gestione delle vie aeree.

Gestione preospedaliera delle vie aeree: quali raccomandazioni

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Spetta ai sanitari che operano nei servizi di emergenza garantire il monitoraggio fisiologico continuo dei pazienti durante tutti i tentativi di gestione delle vie aeree.

Una delle prime intubazioni endotracheali sul campo civile statunitense documentate fu eseguita all'inizio degli anni '70 da John Moon, un paramedico della Freedom House Ambulance di Pittsburgh. Da allora, la gestione delle vie aeree si è ampliata notevolmente fino a diventare fondamentale nell’assistenza in emergenza preospedaliera.

Mentre c’è poco dibattito sull’importanza della gestione preospedaliera delle vie aeree, c’è meno chiarezza sull’approccio ottimale per massimizzare i risultati per il paziente e mitigare il rischio di danni.

Rimangono molte domande importanti sugli approcci più efficaci alla gestione delle vie aeree preospedaliere in diverse popolazioni e contesti di pazienti.

Proprio in questo senso sono state pubblicate le Linee Guida sulla gestione preospedaliera delle vie aeree, le quali contengono 22 raccomandazioni suddivise in diverse macrocategorie:

La gestione preospedaliera delle vie aeree è un processo complesso che richiede la comprensione e l’integrazione strategica di molte tecniche per ottimizzare i risultati per il paziente. Le raccomandazioni del panel rappresentano un’opportunità per i leader dei sistemi di emergenza sanitaria preospedaliera di riflettere sulle loro pratiche attuali alla luce delle prove disponibili.

Inoltre, riconoscendo le interazioni tra le raccomandazioni del panel, il panel ha generato dichiarazioni di buone pratiche unendo queste raccomandazioni per migliorare la diffusione e l’implementazione di linee guida basate sull’evidenza. Queste dichiarazioni di buona pratica possono essere utilizzate per guidare la formazione iniziale e continua per migliorare gli approcci basati sull’evidenza alla gestione delle vie aeree preospedaliere.

Una sfida fondamentale notata dal panel è la mancanza di prove sufficienti per generare raccomandazioni forti. Questa sfida è stata notata durante tutto il processo di sviluppo della linea guida, con la più alta certezza di evidenza notata per l’arresto cardiaco extraospedaliero negli adulti (da bassa a moderata). Ciò costituisce un chiaro indicatore del fatto che molti dei concetti che influenzano le decisioni sulle vie aeree in ambito preospedaliero sono guidati da bassi livelli di evidenza. Le valutazioni ad alta certezza delle prestazioni di gestione delle vie aeree e le strategie per ottimizzare il processo decisionale del medico devono avere la priorità nella ricerca preospedaliera.

Un netto vantaggio della metodologia GRADE utilizzata dal panel è lo sviluppo di dichiarazioni di buona pratica che racchiudono le molteplici raccomandazioni basate sull’evidenza in una linea guida pratica convincente per i sanitari che operano in prima linea. Questo approccio contrasta con altri processi che derivano raccomandazioni pratiche da revisioni guidate della letteratura.

Piuttosto, in questo approccio un processo di valutazione delle prove trasparente e validato genera raccomandazioni che portano a dichiarazioni di buone pratiche chiare, basate sull’evidenza e che i sanitari che operano nei servizi di emergenza possono utilizzare nella cura dei pazienti che quotidianamente assistono.

In secondo luogo, il panel riconosce la necessità di ottimizzare la fisiologia del paziente, garantendo in particolare un’adeguata ossigenazione, ventilazione e stato emodinamico, per garantire risultati ottimali nella gestione delle vie aeree. Sfortunatamente, l’attenzione esclusivamente al corretto posizionamento dei dispositivi invasivi per le vie aeree può interferire con il raggiungimento e il mantenimento di questi obiettivi.

Un'adeguata pre-ossigenazione e un adeguato supporto della pressione arteriosa prima di iniziare i tentativi di posizionamento e il raggiungimento del successo al primo tentativo riducono al minimo il disturbo fisiologico e gli eventi avversi. Questo concetto di successo al primo passaggio senza ipossia o ipotensione è stato descritto come DASH-1A (Definitive Airway, Sans Hypoxia/Hypotension on 1st Attempt).

Spetta ai sanitari che operano nei servizi di emergenza garantire il monitoraggio fisiologico continuo dei pazienti durante tutti i tentativi di gestione delle vie aeree, inclusa l’EtCO2 a forma d’onda per confermare il successo del posizionamento iniziale e in corso del dispositivo e per garantire l'efficacia della ventilazione per tutta la durata della cura del paziente.

In terzo luogo, il panel riconosce che i fattori presenti sulla scena nell’ambiente preospedaliero possono influenzare le decisioni dei sanitari dei servizi di emergenza preospedaliera su quali tecniche di gestione delle vie aeree utilizzare. Ad esempio, mentre le evidenze suggeriscono che la ventilazione con sola maschera e pallone autoespandibile o con presidio sovraglottico può essere utilizzata in caso di arresto cardiaco, una ventilazione con maschera efficace rappresenta una sfida per un singolo operatore.

Nel contesto della rianimazione di un paziente con arresto cardiaco con un numero limitato di sanitari presenti, può essere appropriato ventilare rapidamente attraverso un presidio sovraglottico senza previa ventilazione con maschera e pallone autoespandibile.

In quarto luogo, il panel riconosce l’importanza della formazione continua e del mantenimento delle competenze per le procedure a bassa frequenza. Per le agenzie con documentati tassi di successo dell'intubazione elevati al primo passaggio, il panel raccomanda che l'intubazione o i devices sovraglottici siano appropriati per il paziente in arresto cardiaco extraospedaliero. Tuttavia, la letteratura non stabilisce una definizione di elevato successo al primo passaggio.

Articoli recenti descrivono che il successo al primo passaggio tra i paramedici varia dal 52 all'88%. Questo è inferiore ai tassi compresi tra l'86 e il 95% riscontrati dai medici d'urgenza nel pronto soccorso per molteplici indicazioni. Nel formulare queste raccomandazioni per l'uso di presidi sovraglottici e intubazione endotracheale in base al successo dell'intubazione, il panel era consapevole che la competenza per il posizionamento di un sovraglottico è probabilmente più facile da raggiungere e mantenere rispetto all'intubazione.

Per questi motivi, e con la consapevolezza dell’associazione negativa tra scarso successo dell’intubazione e outcome peggiori, i servizi che non sono in grado di investire risorse formative e formative sufficienti per aiutare i propri sanitari che operano nei sistemi di emergenza a sviluppare e mantenere tassi di successo elevati documentati potrebbero voler enfatizzare l’uso dei presidi sovraglottici rispetto all’intubazione endotracheale.

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