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Emergenza-Urgenza

I soccorsi al paziente con sindrome da annegamento

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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Con sindrome da annegamento si intende la concatenazione di eventi fisiopatologici caratteristici di una prolungata sommersione in acqua. L'annegamento è una forma di asfissia acuta, indotta da causa meccanica esterna, dovuta a occupazione dello spazio alveolare polmonare - cioè penetrazione nei polmoni - di un liquido (di solito acqua), introdotto attraverso le vie aeree superiori.

Che cos'è e come si tratta la sindrome da annegamento

Con un numero di decessi pari a circa 372.000 per anno l’annegamento può essere considerata una vera e propria “malattia globale”. Il gruppo di età a maggior rischio è costituito dai bambini da 1 a 4 anni che si immergono nelle piscine domestiche, seguito da quello degli adolescenti e giovani adulti che si bagnano negli specchi d’acqua naturali.

La sommersione protratta in acqua dà il via a una concatenazione di eventi fisiopatologici caratteristici della cosiddetta sindrome da annegamento.

Annegamento e pre-annegamento

L'annegamento è una forma di asfissia acuta, indotta da causa meccanica esterna, dovuta a occupazione dello spazio alveolare polmonare - cioè penetrazione nei polmoni - di un liquido (di solito acqua), introdotto attraverso le vie aeree superiori.

L’ipossia acuta e l’insufficienza del ventricolo destro cardiaco possono condurre all’exitus. Per pre-annegamento si intende invece un iniziale annegamento che non ha completato il processo e che quindi, malgrado diverse e seppur gravi lesioni che possano residuare, non ha condotto al decesso.

Epidemiologia della sindrome da annegamento

In Italia ogni anno i casi di incidenti in acqua che danno luogo a decessi e ricoveri sono circa 1000, con una mortalità che si avvicina al 50%.

Secondo l'Oms ogni anno, in Europa, perdono la vita circa 5.000 bambini tra 1 e 4 anni e, in tutto il mondo, sono circa 175.000 i decessi dovuti all'annegamento nella fascia d’età 0-17 anni.

Nei paesi industrializzati la maggior parte degli annegamenti e pre-annegamenti che coinvolgono i bambini avvengono in piscina (privata e pubblica). Il sesso più a rischio è quello maschile, dovuto ad un contatto superiore con l’ambiente acquatico e un maggior consumo di alcool, che comporta una diminuita capacità di reazione e una sottovalutazione del pericolo.

Per quanto riguarda i bambini, il principale fattore favorente è la scarsa sorveglianza da parte degli adulti.

Sindrome da annegamento, la fisiopatologia

Classicamente, la fisiopatologia della sindrome da annegamento si distingue in base alla tipologia di acqua ingerita dal paziente.

Secondo questa classificazione si possono identificare tre tipologie di acqua: dolce, salata o clorata.

Pre-annegamento in acqua salata Pre-annegamento in acqua dolce Pre-annegamento in acqua clorata

L’acqua salata, tipica degli ambienti marini, possiede una pressione osmotica 4 volte superiore a quella del plasma; tale ipertonicità è legata alla presenza di sali minerali quali sodio, cloro, potassio e magnesio.

L’acqua dolce, tipica degli ambienti fluviali e lacustri, possiede una pressione osmotica pari alla metà di quella del sangue. Grazie a questa ipotonicità è in grado di attraversare la barriera alveolo-capillare e passare dunque nel circolo venoso polmonare causando ipervolemia, emodiluizione e iponatremia.

Questo passaggio può portare a far raddoppiare il volume circolante. Si instaura quindi una riduzione della pressione osmotica del sangue dando origine ad emolisi degli eritrociti e iperkaliemia.

L’acqua clorata, tipica delle piscine, è molto pericolosa a causa degli effetti delle basi forti (clorati) usati per la pulizia dell’acqua e degli ambienti. La loro inalazione, difatti, provoca una grave irritazione chimica degli alveoli polmonari con un conseguente blocco della produzione del surfactante necessario per mantenere i polmoni ventilati.

Per ripristinare la normale omeostasi si viene quindi a creare un movimento di acqua dal capillare all’alveolo polmonare, determinando in questo modo emoconcentrazione, ipernatriemia e ipercloremia.

Entrambi questi effetti sono potenzialmente gravi per l’organismo: mentre l’aumento del potassio circolante può portare ad aritmie cardiache maligne (fibrillazione ventricolare), l’emoglobinuria derivante dall’emolisi può portare a insufficienza renale acuta.

L’acqua dolce inoltre danneggia gli pneumociti di II tipo e denatura il surfattante favorendo il collasso alveolare e la formazione di atelettasie polmonari.

In questo modo si viene a creare una drastica riduzione delle aree polmonari di scambio con conseguenti collasso e atelettasie polmonari. Da un punto di vista prognostico, infine, questo tipo di inalazione è peggiore.

In questo modo vi è una diminuzione del volume ematico circolante e, a livello polmonare, gli alveoli vengono inondati di liquido causando un edema polmonare diffuso.

L’ipossia locale, inoltre, favorisce la vasocostrizione polmonare aumentando le pressioni vascolari polmonari, alterando il rapporto ventilazione/perfusione e riducendo la compliance polmonare e la capacità funzionale residua.

Questo processo conduce rapidamente a uno stravaso di liquidi a livello polmonare che determina l’insorgenza di edema polmonare con conseguente riduzione della compliance polmonare, aumento dello shunt intrapolmonare ed alterazione del rapporto ventilazione/perfusione.

Da un punto di vista microbiologico, infine, questo tipo di inalazione è il più pericoloso.

Caratteristica comune di tutti e tre i tipi di acqua è che l’annegamento spesso comporta la permanenza in acque a bassa temperatura, favorendo in questo modo lo sviluppo di ipotermia.

In questo ambito è importante tenere in considerazione che nei bambini, a causa della mancanza di grasso sottocutaneo e per il rapporto superficie corporea/massa corporea a loro sfavorevole, l’ipotermia si instaura ancor più rapidamente.

La temperatura dell’acqua va sempre tenuta in considerazione in quanto nel caso in cui la temperatura centrale raggiunga valori inferiori ai 30 °C avvengono delle manifestazioni fisiopatologiche potenzialmente letali: la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e l’attività metabolica dell’organismo diminuiscono progressivamente con comparsa di asistolia o fibrillazione ventricolare.

Fasi dell’annegamento

Come detto in precedenza, l’annegamento è l’atto finale di un paziente sommerso in acqua. Per questo motivo è possibile distinguere due fasi principali: il pre-annegamento e l’annegamento vero e proprio.

Solitamente, quando un paziente annega si sono verificati in precedenza e in quest’ordine le seguenti fasi:

  • Ignoranza del pericolo per sottovalutazione o immaturità
  • Disorientamento
  • Stato di difficoltà
  • Panico
  • Sommersione

A questo punto iniziano delle manifestazioni cliniche che possono portare, se l’annegamento si protrae nel tempo, al decesso del paziente.

L’annegamento si può suddividere in tre fasi, ciascuna delle quali caratterizzata da una manifestazione clinica diversa: laringospasmo, inondazione bronco-alveolare e arresto cardiocircolatorio.

Laringospasmo

La sommersione prolungata in un soggetto cosciente determina la chiusura volontaria della glottide allo scopo di proteggere le vie aeree e impedire l’aspirazione del liquido.

Il contatto delle vie aeree con liquidi freddi, inoltre, può dare origine ad uno spasmo laringeo riflesso che può essere transitorio, con successivo inondamento delle vie aeree o persistente, che impedisce al liquido l’ingresso nei polmoni.

La sommersione in un soggetto non cosciente può consentire, al contrario, l’immediata inondazione delle vie aeree.

Inondazione bronco-alveolare

L’ipossia e l’ipercapnia derivati dal transitorio arresto respiratorio stimolano i centri nervosi al fine di far riprendere la respirazione.

In questo modo avviene un’improvvisa apertura della glottide con conseguente ingresso di notevole quantità d’acqua nei polmoni, impedimento degli scambi gassosi, alterazione del surfattante, collasso alveolare e sviluppo di atelettasie e shunts.

Arresto cardiocircolatorio

L’anossia, l’acidosi e gli squilibri elettrolitici ed emodinamici derivanti dall’asfissia determinano disturbi del ritmo fino all’arresto cardiaco.

La disfunzione polmonare esita in distress respiratorio, mentre l’ipossia cerebrale determina l’alterazione della barriera ematoencefalica e lo sviluppo di edema cerebrale.

Questo può condurre all’ingresso nel tessuto cerebrale di batteri patogeni e provocare ascessi che possono non manifestarsi anche per diversi mesi.

Come visto in precedenza, l’ipossia, la ridotta perfusione e l’emolisi possono portare a insufficienza renale acuta. Infine, periodi prolungati di ipossemia e ipotensione possono condurre a ischemia e necrosi intestinale.

Classificazione della gravità clinica dell’annegamento

Per determinare la gravità clinica dell’annegamento si utilizza la classificazione di Simckock, la quale la suddivide in quattro gradi di gravità.

I° Grado II° Grado III° Grado IV° Grado
Il paziente non ha inalato liquidi Il paziente ha inalato liquidi in misura lieve Il paziente ha inalato discrete quantità di liquidi Il paziente ha inalato una quantità tale di liquidi o è rimasto in stato ipossico fino ad arrivare all'arresto cardiaco
  • Ventila bene, ha una buona ossigenazione cerebrale.
  • Non presenta turbe della coscienza, riferisce benessere
  • Sono rilevabili rantoli crepitanti e/o broncospasmo, ma la ventilazione è adeguata.
  • La coscienza è integra e il paziente può manifestare ansia
  • Presenta rantoli, broncospasmo e distress respiratorio.
  • Sviluppa ipossia cerebrale con sintomi che vanno dal disorientamento all’aggressività, allo stato soporoso.
  • L’ipossia favorisce la presenza di aritmie cardiache

Il trattamento extraospedaliero dell’annegamento

Il trattamento extraospedaliero di un paziente vittima di annegamento è influenzato da diversi fattori e rappresenta un punto cardine dell’assistenza al paziente per la sua possibilità di sopravvivenza a breve e a lungo termine.

Sono cinque i principi fondamentali su cui basare l’assistenza sul luogo dell’incidente:

  1. Tempestività: è fondamentale l’importanza del fattore tempo, inteso come il tempo trascorso dalla sommersione al soccorso, in relazione alle possibilità di sopravvivenza
  2. Recupero e primo intervento: il primo intervento da attuare è quello di rimuovere la persona dal liquido in cui è immersa. Durante il recupero deve essere eseguita una valutazione dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree e della presenza di circolo. Dovrebbe essere sempre sospettata la presenza di un trauma spinale
  3. Garantire un’adeguata ventilazione: il trattamento delle vie aeree dipende dal livello di coscienza, dalla pervietà delle vie aeree, dalla presenza di secrezioni, dall’inalazione e dall’apnea
  4. Garantire un’adeguata perfusione: le aritmie cardiache riscontrabili dal monitoraggio continuo dell’Ecg sono di origine prevalentemente ipossica ed il loro trattamento verte su una buona ossigenazione del paziente
  5. Mantenere un’adeguata temperatura corporea: l’obiettivo del trattamento extraospedaliero è quello di evitare ulteriori perdite attraverso tecniche di riscaldamento passivo. Un paziente recuperato dopo un’immersione in condizione di ipotermia deve essere trasportato in ospedale anche se non si riesce a ripristinare le funzioni vitali al fine di poter utilizzare i più avanzati sistemi di riscaldamento attivo.

Il trattamento intraospedaliero dell’annegamento

Il trattamento intraospedaliero del paziente annegato mira al supporto e al monitoraggio delle funzioni vitali, alla correzione delle alterazioni organiche e alla prevenzione delle complicanze precoci e tardive.

Tale trattamento si può riassumere nei seguenti punti:

  • Mantenimento degli scambi gassosi mediante assistenza respiratoria con ventilazione a pressione positiva (NIV o IV)
  • Ottimizzazione emodinamica attraverso la correzione della volemia mediante somministrazione di liquidi, plasma expanders, plasma, albumina, sangue e, se indicato, cardiocinetici
  • Correzione dell’ipotermia.

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