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Emergenza-Urgenza

Consenso internazionale RCP: aggiornamento ILCOR 2023

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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L’International Liaison Committee on Resuscitation ha appena pubblicato il riepilogo annuale contenente le versioni più concise del consenso finale sulle raccomandazioni scientifiche con i trattamenti di tutte le task force dell’anno. Gli argomenti affrontati dalle revisioni sistematiche quest’anno includono la rianimazione in caso di arresto cardiaco da annegamento, la rianimazione cardiopolmonare extracorporea per adulti e bambini, la somministrazione di calcio durante l’arresto cardiaco, la doppia defibrillazione sequenziale, la neuroprognosi dopo arresto cardiaco per adulti e bambini, il mantenimento della temperatura normale dopo un parto pretermine, la frequenza cardiaca metodi di monitoraggio per la diagnostica nei neonati, rilevamento dell’anidride carbonica espirata nei neonati, presenza della famiglia durante la rianimazione degli adulti e un approccio graduale alla formazione sulle competenze di rianimazione.

Consenso 2023 su RCP e assistenza cardiovascolare di emergenza

Il documento pubblicato recentemente è il settimo di una serie di pubblicazioni annuali di sintesi dell’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) sull’International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations (CoSTR). Includendo il lavoro delle 6 task force, la revisione di quest’anno comprende 90 argomenti esaminati, comprese 25 revisioni sistematiche. Sebbene solo quest’ultime possano generare un CoSTR completo e nuove raccomandazioni terapeutiche, molti altri argomenti sono stati valutati con processi più snelli.

Le bozze di CoSTR per tutti gli argomenti valutati con revisioni sistematiche sono state pubblicate su base continuativa tra aprile 2022 e gennaio 2023 sul sito web dell’ILCOR. Ogni bozza di CoSTR include i dati esaminati e la bozza di raccomandazioni terapeutiche, con commenti pubblici accettati per 2 settimane dopo la pubblicazione. In alcuni casi, se richiesto, il commento pubblico è stato consentito per un periodo più lungo.

Le task force hanno considerato il feedback del pubblico e hanno fornito le risposte. Le 25 bozze di dichiarazioni CoSTR e scoping review sono state visualizzate circa 20.900 volte e sono stati forniti 76 commenti. Tutti i CoSTR sono ora disponibili online, in aggiunta alle dichiarazioni CoSTR esistenti.

Il documento appena pubblicato costituisce la dichiarazione riassuntiva contenente la formulazione finale delle raccomandazioni terapeutiche e delle dichiarazioni di buona pratica approvate dalle task force ILCOR, ma differisce sotto diversi aspetti dai CoSTR online: il linguaggio utilizzato per descrivere le prove non è limitato alla Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), rendendola più accessibile a un pubblico più ampio. In alcuni casi vengono riportati solo i risultati ad alta priorità, mentre le sezioni relative alla giustificazione e al quadro di evidenza per la decisione sono abbreviate in alcuni casi ma mirano a fornire una motivazione trasparente per le raccomandazioni terapeutiche. Infine, le task force hanno dato priorità alle lacune conoscitive che richiedono futuri studi di ricerca.

I CoSTR si basano sull’analisi dei dati utilizzando l’approccio GRADE. Le revisioni sistematiche sono state condotte da revisori esperti o da membri della task force, sempre con il coinvolgimento degli esperti di contenuti ILCOR. L’approccio GRADE che fa parte di questo processo valuta la certezza dell’evidenza che supporta gli effetti dell’intervento (predefiniti dalla domanda su popolazione, intervento, comparatore, risultato [PICO]) come alta, moderata, bassa o molto bassa. Gli studi randomizzati e controllati (RCT) iniziano l’analisi come evidenza ad alta certezza, mentre gli studi osservazionali iniziano l’analisi come evidenza a bassa certezza. La certezza delle prove può essere declassata per il rischio di bias, incoerenza, obliquità, imprecisione o bias di pubblicazione; può essere aggiornato per un effetto di grandi dimensioni, per un effetto dose-risposta o se si ritiene che qualsiasi confondimento residuo riduca l’effetto rilevato.

Il formato per la segnalazione dei dati sugli esiti varia in base ai dati disponibili, ma idealmente include sia il rischio relativo che la differenza di rischio assoluto, entrambi con intervallo di confidenza fissato al 95%. La differenza di rischio assoluto è la differenza assoluta tra i rischi e viene calcolata sottraendo il rischio nel gruppo di controllo dal rischio nel gruppo di intervento. Questo effetto assoluto consente una valutazione clinicamente più utile dell’entità dell’effetto di un intervento e consente il calcolo del numero necessario da trattare (NNT=1/RD). Nei casi in cui i dati non consentono stime dell’effetto assoluto, vengono riportate misure alternative dell’effetto come gli odds ratio (OR).

Le raccomandazioni terapeutiche sono state generate dalle task force dopo la valutazione delle prove e dopo la discussione della task force. La forza di una raccomandazione è stata determinata dalla task force e non è necessariamente legata alla certezza delle prove. Sebbene l’ILCOR generalmente eviti di fornire indicazioni quando le prove sono insufficienti per supportare una revisione sistematica, in alcuni casi sono state fornite dichiarazioni di buone pratiche per gli argomenti ritenuti di particolare interesse per la comunità della rianimazione. Le dichiarazioni di buone pratiche non sono raccomandazioni basate sull’evidenza ma rappresentano l’opinione di esperti alla luce di dati molto limitati.

L’obiettivo dell’ILCOR è quello di rivedere ogni anno almeno il 20% di tutte le domande PICO in modo che i CoSTR riflettano la scienza attuale ed emergente. Riconoscendo che molti argomenti PICO non avranno nuove prove sufficienti per giustificare una revisione sistematica, ILCOR ha implementato 2 livelli aggiuntivi di revisione delle prove nel 2020. Le scoping review vengono intraprese quando manca chiarezza sulla quantità e sul tipo di prove su un argomento più ampio.

Le strategie di ricerca sono simili nel rigore a quelle di una revisione sistematica, ma le scoping review non includono valutazioni di bias o meta-analisi. La terza e meno rigorosa forma di valutazione delle evidenze è l’aggiornamento delle evidenze, in cui viene effettuata almeno una ricerca su PubMed per individuare nuovi dati significativi e valutare se vi siano stati sufficienti nuovi dati scientifici per giustificare una revisione più ampia e CoSTR aggiornato. Sia la scoping review che l’aggiornamento delle evidenze possono informare una decisione sull’opportunità di intraprendere una revisione sistematica, ma non vengono utilizzati per generare raccomandazioni di trattamento nuove o aggiornate perché non includono la valutazione dei bias, la valutazione delle prove GRADE o la meta-analisi.

La scoping review può essere utilizzata per generare dichiarazioni di buone pratiche, che rappresentano l’opinione degli esperti della task force alla luce di prove limitate. Nel documento pubblicato, le scoping review sono riepilogate nella relativa sezione della task force, con riferimenti alla revisione online più completa. Gli aggiornamenti delle evidenze sono stati invece elencati alla fine di ciascuna sezione della task force sotto forma di tabella, con informazioni tra cui le raccomandazioni di trattamento precedenti relative alla domanda PICO, il numero di nuovi studi identificati, i risultati principali e se è raccomandata una revisione sistematica aggiornata.

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