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Emergenza-Urgenza

Benefici angiografia coronarica precoce dopo arresto cardiaco

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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I benefici di eseguire un’angiografia coronarica precoce assieme alla rivascolarizzazione nei pazienti rianimati sul territorio senza che vi sia un’evidenza elettrocardiografica di sopraslivellamento del tratto ST non sono chiari. Per questo è stato recentemente condotto uno studio, i cui risultati sono stati presentati recentemente sul New England Journal of Medicine, che ha sancito come questa strategia non comporti alcun beneficio rispetto al rischio di morte per qualsiasi causa a 30 giorni di distanza.

Angiografia dopo arresto cardiaco senza sopraslivellamento tratto ST

La prognosi nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero è sfavorevole, con una mortalità che arriva al 65% anche tra coloro che si sottopongono con successo alla rianimazione e al ricovero ospedaliero. La sindrome coronarica acuta rappresenta fino al 60% dei pazienti arresti cardiaci ospedalieri in cui è stata identificata una causa cardiaca e il riscontro di sopraslivellamento del tratto ST all’ECG post-rianimazione possiede un buon valore predittivo positivo per le lesioni coronariche acute che scatenano l’arresto cardiaco.

Tuttavia, nel sottogruppo molto più ampio dei pazienti senza sopraslivellamento del tratto ST, lo spettro delle cause sottostanti è considerevolmente più ampio e comprende sia cause cardiache che non cardiache. Un recente studio randomizzato condotto su pazienti dopo un arresto cardiaco senza sopraslivellamento del tratto ST ha confrontato gli esiti derivanti da un’angiografia immediata o da un’angiografia ritardata e non ha mostrato differenze significative tra i gruppi nell’endpoint primario di sopravvivenza a 90 giorni o in nessuno degli endpoint secondari di efficacia o sicurezza.

Tuttavia, questo studio ha incluso solamente pazienti che avessero presentato un ritmo defibrillabile, ovvero una popolazione che rappresenta circa il 60% dei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero senza sopraslivellamento del tratto ST. Alla luce di ciò, le evidenze rispetto l’indicazione generale e la tempistica dell’angiografia coronarica nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero, compresi quelli con ritmo non defibrillabile, sono ancora limitate.

Per questo motivo alcuni ricercatori hanno condotto lo studio TOMAHAWK, dove è stata testata l’ipotesi che l’angiografia coronarica immediata di routine (possibilmente seguita da rivascolarizzazione) sia superiore a un approccio differito o selettivo per quanto riguarda la mortalità per tutte le cause a 30 giorni nei pazienti rianimati con arresto cardiaco extraospedaliero senza elevazione del segmento ST.

L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla morte per qualsiasi causa a 30 giorni, mentre gli outcome secondari erano rappresentati da:

  • Infarto miocardico a 30 giorni
  • Deficit neurologico grave, definito come un valore della categoria di prestazione cerebrale da 3 a 5 (con 3 che indicano grave disabilità cerebrale, 4 che indicano coma o stato vegetativo e 5 che indicano morte cerebrale) a 30 giorni
  • Morte per qualsiasi causa o grave deficit neurologico a 30 giorni
  • Durata della permanenza in terapia intensiva
  • Valori seriali per il punteggio di Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II
  • Riospedalizzazione per insufficienza cardiaca congestizia entro 30 giorni
  • Picco di rilascio degli enzimi miocardici

Gli endpoint secondari di sicurezza erano il sanguinamento moderato o grave (da 2 a 5 sulla scala del Bleeding Academic Research Consortium), ictus e insufficienza renale acuta che ha portato alla terapia sostitutiva renale.

Sono stati così arruolati, da novembre 2016 a settembre 2019, un totale di 558 pazienti sparsi in 31 centri di sperimentazione in Germania e Danimarca. Di questi, 4 non hanno completato completamente il processo di randomizzazione per ragioni tecniche. Pertanto, 554 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di angiografia immediata (281 pazienti) o al gruppo di angiografia ritardata (273 pazienti); le caratteristiche dei pazienti al basale erano bilanciate nei due gruppi di trattamento.

Florence Nightingale

A 30 giorni, l’outcome primario di morte per qualsiasi causa si era verificato in 143 su 265 pazienti (54.0%) nel gruppo con angiografia immediata e in 122 su 265 pazienti (46.0%) nel gruppo con angiografia ritardata. Nelle analisi time-to-event, non c’era alcuna differenza significativa tra i gruppi di trattamento (rapporto di rischio, 1.28; IC 95%, 1.00 – 1.63; P=0.06).

È stata osservata solo una variazione minore nelle stime di rischio per l’endpoint primario quando le analisi sono state eseguite nella popolazione per protocollo (hazard ratio, 1.21; IC 95%, 0.94-1.56) e nella sicurezza gruppo di trattamento (rapporto di rischio, 1.15; 95% CI, da 0.90 a 1.46).

La maggior parte dei pazienti è morta per gravi lesioni cerebrali anossiche o per collasso circolatorio, con numeri simili nei due gruppi. Per quanto riguarda gli outcome secondari, essi sono riassunti nella tabella che segue.

Questo studio randomizzato multicentrico ha evidenziato come tra i pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero rianimati con successo e senza sopraslivellamento del tratto ST una strategia di angiografia coronarica immediata non selezionata non ha fornito alcun beneficio rispetto a un approccio ritardato e selettivo.

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