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Emergenza-Urgenza

Shock anafilattico

di Giacomo Sebastiano Canova

Extraospedaliera

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Per shock anafilattico si intende una tipologia di shock distributivo provocata da una reazione allergica imponente che tende a verificarsi, nella maggior parte dei casi, entro pochi secondi o minuti (assai raramente oltre 60 minuti) dall’esposizione dell’organismo ad un antigene scatenante.

Cause di shock anafilattico

L’anafilassi configura una risposta immune di tipo I (reazione da ipersensibilità) la quale coinvolge tre componenti: un allergene o antigene scatenante, la presenza di anticorpi di tipo IgE specifici per l’antigene e la sintesi e la liberazione di mediatori chimici da parte delle cellule effettrici (mastociti e basofili).

È importante sottolineare come la reazione anafilattica non avvenga al primo contatto in assoluto con l’allergene, bensì dal secondo. Ciò in quanto occorre necessariamente un periodo di latenza (di durata variabile) dal primo contatto con l’antigene prima che una seconda esposizione possa scatenare una reazione anafilattica; in questo periodo, si verifica difatti la fase di sensibilizzazione del sistema immunitario.

Segni e sintomi di shock anafilattico

Angioedema da shock anafilattico

In corso di anafilassi vengono liberati dalle cellule effettrici dei mediatori chimici primari (rilasciati direttamente dalle mastcellule e dai basofili) e secondari (rilasciati da altre cellule coinvolte dalla crisi anafilattica quali neutrofili, piastrine ed eosinofili).

L’azione patogenetica cumulativa esercitata a livello sistemico da questi mediatori provoca vasodilatazione arteriolare, aumento della permeabilità capillare e broncocostrizione.

Ciò spiega tutto il corredo sintomatologico che accompagna lo shock anafilattico; in particolare, alcuni segni e sintomi rappresentano un potenziale imminente pericolo di vita e devono essere prontamente riconosciute e trattate:

  • Compromissione acuta delle vie aeree superiori: raucedine, cambiamento della tonalità della voce, incapacità di parlare, disfagia, sensazione ingravescente di nodo serrato alla gola, incapacità di tossire
  • Compromissione acuta delle vie aeree inferiori e sindrome clinica da insufficienza respiratoria acuta severa: broncospasmo acuto, dispnea intensa, tachipnea marcata, rantoli polmonari diffusi
  • Stato di shock distributivo con eventuale concomitante sindrome da insufficienza cardiaca acuta: ipotensione arteriosa severa, aumento della pressione arteriosa differenziale, tachicardia, cute calda e sudata (non pallida), compromissione evidente del sensorio, rantoli polmonari bilaterali, presenza di terzo (S3) e quarto (S4) tono cardiaco
  • Sindrome coronarica acuta: mediata dal vasospasmo coronarico
  • Sincope ad esordio improvviso

A queste manifestazioni che pongono il paziente in imminente pericolo di vita possono accompagnarsi altri quadri clinici, che di frequente inaugurano il corteo sintomatologico peculiare della crisi anafilattica:

  • Manifestazioni cutanee: eritema diffuso, prurito generalizzato, angioedema
  • Manifestazioni gastrointestinali: nausea/vomito, dolori addominali crampiformi, diarrea
  • Manifestazioni neurologiche: sincope, compromissione del sensorio

Come si tratta lo shock anafilattico

L’approccio assistenziale e terapeutico in emergenza al paziente in shock anafilattico richiede elevate skills ed esperienza, in quanto le manovre devono essere garantite ed effettuate in breve tempo e con elevata efficacia.

Somministrazione di adrenalina

Al paziente con shock anafilattico occorre prioritariamente garantire un duplice accesso vascolare venoso periferico con agocannule 14-16 G. Qualora risultasse difficoltoso, questa procedura non deve tardare la somministrazione di adrenalina attraverso vie diverse da quella endovenosa.

Ciò in quanto la via di somministrazione dipende dalla gravità della reazione anafilattica:

  • Intramuscolare: lieve edema iniziale delle vie aeree, lieve broncospasmo o reazioni anafilattiche cutanee isolate. Occorre somministrare 0,3-0,5 mg di una soluzione 1:1.000 (0,3-0,5 ml) ogni 10-15 minuti
  • Endovenosa: rappresenta la via maggiormente appropriata in caso di edema laringeo, broncospasmo severo e stato conclamato di shock.
  • Edema della glottide senza shock: 0,5 ml di soluzione 1:1.000 per via sublinguale
  • Shock anafilattico: 3-5 ml di soluzione 1-10.000
  • Shock anafilattico refrattario: 1 ml di soluzione 1:1.000 in 500 ml di soluzione fisiologica alla velocità di 0,5-2,0 ml/min.
  • Endotracheale: va effettuata esclusivamente qualora non sia stato possibile conseguire un valido accesso vascolare venoso periferico e le condizioni cliniche del paziente non abbiano risposto in modo soddisfacente alla somministrazione intramuscolare. Vanno somministrati 3-5 ml di soluzione 1:10.000.
  • Aerosol: va somministrata qualora si sospetti la rapida insorgenza dello shock anafilattico o quando sia già presente l’edema laringeo. Vanno somministrati 0,5 ml di una soluzione 2,25% diluita in 3,5 ml di soluzione fisiologica.
  • Transcricotiroidea: questa via va utilizzata qualora non sia stato possibile intubare il paziente e le condizioni cliniche dello stesso non abbiano risposto alla somministrazione comunque tentata di adrenalina. Il dosaggio da somministrare è quello doppio rispetto al dosaggio normalmente previsto per la via endovenosa.

Somministrazione di ossigeno

Al paziente con shock anafilattico va somministrato quanto prima ossigeno ad alti flussi (maschera facciale con reservoir con flusso di 15 l/min).

Garantire la pervietà delle vie aeree

La gestione delle vie aeree nel paziente con shock anafilattico rappresenta un punto cruciale per la sopravvivenza del paziente, in quanto deve essere assicurata una via aerea definitiva (ovvero un tubo cuffiato in trachea) a tutti quei pazienti che manifestino un vistoso angioedema delle labbra, della lingua, dell’ugola e/o del palato molle, oltre a coloro in presenza di coma o di segni/sintomi di incipiente soffocamento; in tutti questi pazienti l’intubazione endotracheale rappresenta una manovra salvavita e, per le caratteristiche anatomiche in corso di shock anafilattico, spesso si tratta di una manovra “one shot”, ovvero con un solo possibile tentativo.

Somministrazione di liquidi

In corso di shock anafilattico avviene un imponente stravaso generalizzato di fluidi dal distretto vascolare all’interstizio; per questo motivo occorre somministrare rapidamente almeno 1 litro di cristalloidi ogni 20-30 minuti.

Bloccare l’esposizione all’antigene

Qualora lo stimolo antigenico sia localizzato ad un’estremità (es. pungiglione, farmaco somministrato per via sottocutanea o intramuscolare) occorre seguire i seguenti passaggi:

  • Applicare un laccio emostatico venoso prossimalmente al sito di esposizione all’antigene
  • Estrarre con cautela l’eventuale pungiglione senza spremerlo
  • Pulire la parte da qualsiasi sostanza
  • Applicare ghiaccio per 15 minuti ogni 30 minuti

Qualora la reazione sia dovuta alla somministrazione di un farmaco per via endovenosa, occorre sospendere immediatamente l’infusione e sostituire tutti i tubi e deflussori.

Trattare il broncospasmo

L’ultimo trattamento da effettuare in emergenza è rappresentato dal blocco del broncospasmo, il quale può avvenire attraverso la somministrazione di:

  • Albuterolo: 2,5-5 mg per aerosol ogni 20 minuti
  • Aminofillina: 6 mg/kg ev in 20 -30 minuti. Dopo questa dose da carico può essere somministrata in infusione continua al dosaggio di 0,2-0,9 mg/kg/h.

Tutti questi trattamenti devono essere eseguiti nel primo approccio al paziente con shock anafilattico, sia esso intraospedaliero o extraospedaliero.

Successivamente, una volta garantiti e trasportato il paziente al centro di trattamento definitivo, in questa sede possono essere presi ulteriori provvedimenti quali la somministrazione di adrenalina in infusione continua, la somministrazione di antistaminici, corticosteroidi o di glucagone.

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