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Terapia Intensiva

Monitoraggio della pressione di perfusione cerebrale

di Chiara Vannini

Intraospedaliera

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La pressione di perfusione cerebrale (PPC) è un gradiente di pressione che guida la distribuzione di ossigeno nei tessuti cerebrali; è la differenza tra la pressione arteriosa media (PAM) e la pressione intracranica (PIC) e viene misurata in millimetri di mercurio (mmHg). Poiché la PPC è un valore che viene calcolato sulla base di altri due valori, la PAM e la PIC devono essere misurate simultaneamente, più comunemente con mezzi invasivi. Un costante monitoraggio e controllo di PIC e PPC è in grado di migliorare l’outcome dei pazienti con trauma cranico.

Dinamica del danno cerebrale

Nel caso di pazienti con traumi cranici o con insulti cerebrali, l’obiettivo della terapia medica è monitorare la situazione all’interno dell’encefalo e soprattutto evitare o ridurre danni secondari. Il danno neurologico, infatti, non si esaurisce al momento del trauma, ma evolve anche considerevolmente nelle ore e nei giorni successivi.

Il danno cerebrale può essere causato da:

In entrambi i casi si viene a creare un danno cerebrale primario. Il danno cerebrale causa un aumento della pressione sui tessuti, un aumento della pressione intracranica (PIC), una conseguente riduzione della pressione di perfusione cerebrale (PPC) e a catena danni secondari come: ischemia, vasodilatazione ed edema (danno cerebrale → aumento della pressione sui tessuti → aumento della pressione intracranica (PIC) → riduzione della pressione di perfusione cerebrale (PPC) → ischemia, vasodilatazione, edema).

Cos’è la pressione di perfusione cerebrale

Per pressione di perfusione cerebrale (PPC) si intende un’adeguata vascolarizzazione all’interno dell’encefalo, in grado di perfondere adeguatamente tutte le varie strutture. La pressione di perfusione permette infatti una spinta adeguata di sangue nei vasi. La PPC è un gradiente di pressione che guida la distribuzione di ossigeno nei tessuti cerebrali; è la differenza tra la pressione arteriosa media (PAM) e la pressione intracranica (PIC) e viene misurata in millimetri di mercurio (mmHg). Poiché la PPC è un valore che viene calcolato sulla base di altri due valori, la PAM e la PIC devono essere misurate simultaneamente, più comunemente con mezzi invasivi.

Il mantenimento della PPC appropriata è fondamentale nella gestione dei pazienti con patologia intracranica, tra cui lesioni cerebrali traumatiche e con sofferenza emodinamica. Le linee guida della Brain Trauma Foundation (2019) raccomandano un valore compreso tra 50 e 70 mm Hg, valore ritenuto ottimale per poter aumentare il flusso ematico cerebrale, soprattutto nelle prime ore dal trauma ed evitare che l’ipotensione peggiori gli effetti del trauma.

Il mantenimento di una PPC adeguata in caso di patologia cranica è in grado di ridurre il rischio di lesioni ischemiche al cervello. Quando la pressione di perfusione cerebrale si riduce, infatti, vi è un danno in una struttura o in una sede dell’encefalo, che non viene adeguatamente perfuso. Di norma, il danno secondario causato da una perfusione inadeguata è il danno ischemico. Un costante monitoraggio e controllo di PIC e PPC è in grado di migliorare l’outcome dei pazienti con trauma cranico.

La PPC dipende strettamente da PAM e PIC, per cui un aumento della pressione intracranica comporta una riduzione della pressione di perfusione cerebrale e di conseguenza un danno ischemico cerebrale.

La PIC in condizioni fisiologiche ha un valore compreso tra 5 e 10 mmHg, mentre la PAM ha valori più variabili. Questo implica che la PAM abbia un impatto maggiore sulla PPC rispetto alla PIC.

Ciascun paziente ha una pressione di perfusione cerebrale "normale", in relazione alle sue condizioni cliniche. La persona con patologie come ipertensione o una malattia vascolare potrebbe quindi già avere “fisiologicamente” una PPC alterata.

In caso di instabilità emodinamica la PIC è relativamente stabile in quanto l'autoregolazione cerebrale è intatta. In caso di ipotensione, la PAM diminuisce a causa della perdita di sangue o di shock e diminuisce anche la PPC.

Le linee guida internazionali raccomandano di mantenere un valore di pressione arteriosa media uguale o maggiore di 65 mmHg al fine di mantenere una PPC almeno di 55 – 60, considerato il valore minimo necessario per prevenire lesioni ischemiche cerebrali. La reale perfusione dipende anche dal calibro dei vasi, che possono alterale il flusso finale ottenuto, definito come flusso ematico cerebrale.

Cos’è il flusso ematico cerebrale

Il flusso ematico cerebrale (CBF) è il flusso di sangue che arriva effettivamente nelle strutture dell’encefalo e dipende dalla perfusione cerebrale e dal calibro dei vasi. È un fattore che incide sull’omeostasi cerebrale.

Nell’encefalo è presente un meccanismo di autoregolazione cerebrale, in grado di rispondere ai cambiamenti fisiologici e ai disturbi patologici, cercando di mantenere un flusso ematico cerebrale costante.

I tipi di autoregolazione sono due:

  • Metabolica: permette di mantenere un CBF adeguato in base al consumo di ossigeno cerebrale
  • Pressoria: consiste nella variazione delle resistenze vascolari cerebrali quando varia la PPC per mantenere un CBF adeguato

Se la PA si riduce l’autoregolazione provoca vasodilazione cerebrale e aumento del volume ematico cerebrale, per poter mantenere un’adeguata perfusione e pressione intracranica. Quando la PA aumenta, l’autoregolazione provoca vasocostrizione e una riduzione del volume circolante.

Pressione di perfusione cerebrale troppo alta o troppo bassa

La pressione di perfusione cerebrale diminuisce se diminuisce la pressione arteriosa media oppure se la pressione intracranica aumenta e non aumenta in maniera consequenziale anche la PAS.

Se aumenta la PIC, fisiologicamente l’organismo risponde aumentando la PAS per poter mantenere una PPC nella norma. Se la pressione arteriosa non aumenta, è possibile utilizzare farmaci come le catecolamine (noradrenalina e dobutamina) per provocare un rialzo pressorio.

Una pressione di perfusione cerebrale troppo bassa comporta un danno ischemico. Una pressione di perfusione troppo alta, per contro, può essere causata da un aumento eccessivo della pressione arteriosa e un aumento del flusso sanguigno cerebrale. Un aumento del flusso, se associato a lesioni cerebrali con vasi cerebrali fragili o più permeabili all’acqua, possono causare vasodilatazione cerebrale e aumentare l’edema cerebrale.

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