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Come determinare i fattori di rischio di ICU Delirium

di Redazione

Intraospedaliera

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In letteratura alcuni studi riportano l’efficacia degli interventi farmacologici preventivi per l’insorgenza dell’ICU Delirium su pazienti di terapia intensiva. L'applicazione di questi interventi in tutti i pazienti critici richiede tempo ed espone i pazienti ad un numero considerevole di rischi inutili per i possibili effetti collaterali dei farmaci usati per la prevenzione dell’ICU Delirium. L’identificazione della categoria ad alto rischio attraverso un modello di previsione dell’insorgenza dell’ICU Delirium faciliterebbe l’utilizzo di interventi di prevenzione atti a ridurre e a gestire l’ICU Delirium.

ICU Delirium, un modello predittivo per identificare i fattori di rischio

Paziente in terapia intensiva

Il delirium è una sindrome neuro-comportamentale causata dall’interruzione transitoria della normale attività neuronale, secondaria a fattori sistemici. È caratterizzata da un disturbo della coscienza, è un cambiamento cognitivo che si sviluppa in un breve periodo di tempo inteso come ore e giorni, con un andamento della sintomatologia di tipo fluttuante durante l’arco della giornata, esso si manifesta con una ridotta percezione e consapevolezza dell’ambiente, una ridotta capacità di focalizzare e sostenere conversazioni in cui si evidenzia una compromissione dell’attenzione.

Nelle aree intensive il dato di prevalenza viene stimato in un intervallo compreso tra il 32% e l’80%. Il delirium post-operatorio colpisce circa l'87% dei pazienti chirurgici e l'incidenza varia dal 3% al 70%, in vari studi con la maggior parte delle stime che vanno dal 26% al 52%. I pazienti critici traumatizzati e quelli con diagnosi medica (shock settico, shock metabolico, insufficienza respiratoria) l’insorgenza del delirium si manifesta in 7 pazienti su 10, mentre il numero aumenta se prendiamo in considerazione i pazienti critici grandi ustionati (8 su 10).

Nonostante il dato di prevalenza sia così elevato, il riconoscimento della sindrome è abbastanza difficile per il personale sanitario in terapia intensiva (dal 26%-84% di mancato riconoscimento), probabilmente la causa potrebbe essere attribuita al numero e alla varietà dei sintomi.

I criteri di valutazione per un corretto riconoscimento della sindrome sono riassunti dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5) e International Statistical Classification of Diseases and related health problems (ICD-10) considerati il gold-standard per la valutazione. La differenza tra i dati rilevati può essere attribuibile ad una serie di fattori.

Fattori di rischio per ICU delirium

Il delirium è una sindrome ad eziologia multifattoriale. Negli anni, diversi autori hanno provato ad identificare i fattori che innescano la sindrome. Per il numero elevato di fattori identificati, essi sono stati suddivisi in categorie.

I fattori di rischio sono divisi in due grandi categorie: predisponenti e precipitanti, per poi essere suddivisi a loro volta in sottocategorie: caratteristiche del paziente, condizione di salute cronica, farmaci, device utilizzati, condizione clinica compromessa e marcatori biochimici.

Il delirium è responsabile di diversi outcome negativi sul paziente, tra cui: aumento della mortalità, aumento dei giorni di degenza in rianimazione e in ospedale, aumento della durata della ventilazione meccanica e aumento dei costi.

Nel 2018, le Linee Guida “Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU” enfatizzavano la prevenzione e il trattamento del dolore, agitazione/sedazione, delirium, la mobilizzazione precoce (ove possibile) e la promozione del ritmo sonno/veglia negli adulti in condizioni critiche, identificando così un ulteriore fattore ambientale (ICU delirium). L’identificazione precoce e la rilevazione frequente del delirium sono i punti chiave per la gestione infermieristica dell’ICU delirium.

Le linee Guida “Pain Agitation Delirium” raccomandano di rilevare frequentemente la sindrome attraverso strumenti validati come Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) e Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).

Gestione dell’ICU Delirium

La gestione dell’ICU Delirium è molto complessa. Infatti, non ci sono prove robuste che il trattamento con aloperidolo riduca la durata dell’ICU Delirium nei pazienti critici (no evidenze). Pertanto, le strategie di gestione dell’ICU Delirium si concentrano sul correggere preventivamente i fattori alterati e evitare l’esposizione a fattori esogeni.

Una strategia di prevenzione e gestione dell’ICU delirium è rappresentata dal Bundle ABCDEF di Marra e colleghi. In breve, sono descritti sei passi da seguire per prevenire e ridurre l’insorgenza dell’ICU Delirium:

  • A) Assess, Prevent, and Manage Pain
  • B) Both Spontaneous Awakening Trials (SAT) and Spontaneous Breathing Trials (SBT)
  • C) Choice of analgesia and sedation
  • D) Delirium: Assess, Prevent, and Manage
  • E) Early mobility
  • F) Family engagement

Nel 2019 l’Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica (ANIARTI) pubblica sulla rivista Scenario le buone pratiche cliniche sulla “Valutazione del delirium nel paziente adulto ricoverato in Terapia Intensiva”, individuando i punti chiave per la prevenzione e l’identificazione precoce della sindrome.

Raccomanda la rilevazione routinaria e frequente dell’ICU Delirium attraverso le scale CAM-ICU e ICDSC; inoltre, enfatizza l’utilizzo di un modello predittivo di riconoscimento del rischio di insorgenza del delirium in modo da identificare i pazienti ad alto rischio.

Il modello predittivo

In letteratura alcuni studi riportano l’efficacia degli interventi farmacologici preventivi per l’insorgenza dell’ICU Delirium su pazienti di terapia intensiva. L'applicazione di questi interventi in tutti i pazienti critici richiede tempo ed espone i pazienti ad un numero considerevole di rischi inutili per i possibili effetti collaterali dei farmaci usati per la prevenzione dell’ICU Delirium.

L’identificazione della categoria ad alto rischio attraverso un modello di previsione dell’insorgenza dell’ICU Delirium faciliterebbe l’utilizzo di interventi di prevenzione atti a ridurre e a gestire l’ICU Delirium.

Van den Boogaard e colleghi nel 2012 hanno sviluppato e validato un modello di previsione basato su dieci fattori di rischio:

  1. Età
  2. APACHE II score
  3. Categoria di ricovero (medico, chirurgico, trauma, neurologico/neurochirurgico
  4. Condizione di coma
  5. Infezione
  6. Acidosi metabolica
  7. Uso di sedativi
  8. Uso di morfina
  9. Livelli di urea
  10. Ricovero urgente

La combinazione di questi fattori di rischio attraverso una formula matematica restituisce un valore percentuale che indica la classe di rischio di insorgenza dell’ICU Delirium.

Le classi in questione sono quattro: basso rischio (score= 0-20%), rischio moderato (> 20-40%), rischio alto (> 40-60%), rischio molto alto (> 60%). Sebbene la rilevazione dei fattori di rischio e dello score avvenga nelle prime 24 ore successive al ricovero, la condizione clinica del paziente può cambiare nel tempo prima di arrivare ad una valutazione del delirium.

La scala risulta essere uno strumento stabile [AUROC =0.87; intervallo di confidenza al 95% (0.85 - 0.89)]. Diversi autori hanno ricalibrato il valore predittivo della scala nel proprio contesto. Nel 2014 Van den Boogaard ricalibrò la scala su otto terapie intensive con un totale di 2.852 pazienti ricoverati in terapia intensiva in sei differenti Paesi affermando che il modello E-PRE-DELIRIC permetteva interventi preventivi efficaci precoci sulla sindrome grazie alla sua validità predittiva [AUROC=0.77; intervallo di confidenza 95 % (0.74–0.79)].

In uno studio di coorte sulla ricalibrazione della scala, su 2.914 pazienti adulti ricoverati in tredici terapie intensive di sette Paesi viene riportata la stabilità della scala [AUROC=0.76; intervallo di confidenza 95 % (0.73–0.77)], confermando l’alta validità predittiva.

In uno studio condotto in Italia su pazienti ricoverati in terapia intensiva con diverse diagnosi di ammissione, evidenzia che i pazienti che raggiungono un punteggio uguale e/o superiore a 50% di PREDELIRIC hanno un alto rischio di insorgenza di ICU Delirium. Il modello PREDELIRIC dovrebbe essere utilizzato più frequentemente nelle terapie intensive in modo da identificare i pazienti a cui destinare gli interventi preventivi atti a ridurre e/o gestire la sindrome.

Articolo a cura di Francesco Gravante - Infermiere

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