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Terapia Intensiva

Monitoraggio della pressione intracranica

di Francesca Gianfrancesco

Emergenza Intraospedaliera

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La pressione intracranica (PIC) è un parametro nodale per il monitoraggio e il controllo del paziente cerebroleso. Essa risponde a fini meccanismi omeostatici che la mantengono costante. In condizioni patologiche che possono compromettere la perfusione cerebrale, come ad esempio in un trauma cranico, nella encefalopatia acuta post-anossica o nelle emorragie intracraniche, il monitoraggio della PIC è un valido aiuto per la definizione della diagnosi, per rimodulare la terapia e per determinare  l’indicazione chirurgica.

Cos'è la pressione intracranica - PIC

Nel 1783 veniva descritta come un “contenitore rigido”; la scatola cranica e il suo contenuto, sono stati da sempre fonte di interesse e oggetto di numerosi studi. Monroe e Kellie in quegli anni ipotizzarono che essendo la scatola cranica rigida, l’encefalo in essa contenuto non aveva possibilità di aumentare il suo volume se non a prezzo di compromettere l’intera fisiologia derivante da un aumento della pressione intracranica.

Ad oggi, le teorie di Monroe e Kellie risultano legittime e comprovate. Il cranio infatti è una struttura inflessibile, non estendibile. Al suo interno il compartimento ematico, quello parenchimale e quello liquorale determinano la pressione intracranica.

In nessun caso il volume cerebrale si riduce, per cui la pressione intracranica è mantenuta costante da fini meccanismi fisiologici compensatori (compliance cerebrale): ogni aumento del volume cerebrale - ad esempio a causa di edema, tumore, emorragia - implica necessariamente la riduzione del volume del liquor, mediante lo scorrimento verso gli spazi subaracnoidei spinali e la riduzione del volume ematico tramite pigiatura verso i seni venosi e le giugulari (contenuto venoso) e tramite compressione dei vasi arteriosi (sangue arterioso).

Il compartimento liquorale (CSF) e il compartimento ematico (CBV) però, in totale costituiscono solo il 10% dello spazio intracranico, per cui la loro capacità di modulare le modifiche determinate dall’aumento patologico del volume cerebrale è ridotta.

La necessità di misurare la PIC nasce dal bisogno di valutare in modo più accurato la gravità e lo sviluppo di un evento patologico poiché essa permette di riconoscere lesioni espansive in modo precoce.

Da questo deriva una celere rimodulazione, in base ai valori della PIC, della terapia, considerando che essa influisce significativamente sull’omeostasi del flusso cerebrale, sul suo metabolismo e sulla sua ossigenazione.

Il sistema di monitoraggio della pressione intracranica permette inoltre contemporaneamente la deliquorazione, qualora necessaria, quindi una riduzione della PIC attraverso il drenaggio del liquor eseguito con lo stesso cateterino.

Cause di aumento della PIC e sistemi di monitoraggio

Ma cosa determina l’aumento della PIC?

Monitoraggio pressione intracranica

Come già accennato, tutte quelle situazioni che determinano una variazione del fisiologico meccanismo di compenso dei tre compartimenti endocranici (ematico, parenchimale e liquorale) possono provocare ipertensione endocranica.

Ad esempio:

  • trauma cranico chiuso
  • picco ipertensivo
  • tumori cerebrali (meningiomi, adenomi, neurinomi, gliomi)
  • idrocefalo

Le maggiori società scientifiche raccomandano il monitoraggio della PIC in pazienti con:

  • emorragia subaracnoidea
  • emorragie intraparenchimali
  • trombosi del seno sagittale
  • dopo interventi chirurgici con o senza tecnica decompressiva.

Nel trauma le raccomandazioni riguardano:

  • paziente con trauma cranico grave, GCS (Glasgow Coma Scale) < 9 e TAC encefalo patologica (ad esempio presenza di ematomi, focolai lacero-contusivi-edema)
  • paziente con trauma cranico grave, con TAC encefalo nella norma ma con la presenza di due condizioni tra: ipotensione con PAS < 90mmHg, anomalie posturali uni o bilaterali, età superiore ai 40 anni.

Sono diversi i sistemi disponibili per il monitoraggio della PIC. Viene utilizzato un catetere con sensori a fibre ottiche, idraulici o microsensori a ponte di Weatstone e posizionato:

  • in uno dei ventricoli laterali (intraventricolare o catetere ventricolo-stomico)
  • negli spazi subdurali (otturatore epidurale)
  • intraparenchimale.

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