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Terapia Intensiva

Mobilizzazione del paziente critico

di Chiara Vannini

Intraospedaliera

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Il paziente critico è un paziente che, per definizione, è instabile dal punto di vista cardiocircolatorio, respiratorio o neurologico a causa di una patologia acuta, chirurgica o un trauma. In questi pazienti il problema della mobilizzazione passa spesso in secondo piano, perché non viene considerato prioritario. Tuttavia, la letteratura dimostra che se i pazienti vengono mobilizzati adeguatamente e precocemente, non solo sarà più rapido il loro recupero nella fase post–acuta, ma anche la fase critica ne può trarre giovamento.

Obiettivi della mobilizzazione in terapia intensiva

Paziente critico in terapia intensiva

Una mobilizzazione adeguata del paziente critico è in grado di accelerare il recupero respiratorio, circolatorio e motorio, che verrebbero altrimenti resi difficoltosi dall’allettamento forzato e prolungato.

Ad esempio, un’adeguata mobilizzazione del paziente ventilato meccanicamente ricoverato in terapia intensiva, è in grado di migliorare la clearance delle secrezioni bronchiali e di, conseguenza, migliorare la ventilazione, ridurre i tempi di intubazione, ridurre l’incidenza di complicanze polmonari come polmoniti da ventilazione (VAP) e ridurre la degenza in terapia intensiva.

Si parla di sindrome da immobilizzazione, definita come il “rischio di deterioramento di sistemi o apparati dell’organismo in conseguenza di un inattività muscolo-scheletrica prescritta o inevitabile”.

La mobilizzazione deve essere un elemento integrante della cura del paziente, così come il progetto riabilitativo. Nelle persone con un ricovero prolungato, infatti, i danni causati dall’allettamento possono compromettere tutte le cure e causare un recupero funzionale lento e spesso incompleto.

Lo scopo della riabilitazione in un’area critica è il recupero della massima autonomia del paziente, sia della funzione respiratoria che motoria. Lo stesso trattamento fisioterapico è in grado di accelerare il processo di svezzamento dalla ventilazione meccanica e prevenire altre complicanze legate all’immobilità e non da ultimo il benessere psicologico del paziente.

Una mobilizzazione precoce è in grado di:

  • Migliorare la ventilazione e impedire le atelettasie polmonari
  • Ridurre la stasi delle secrezioni polmonari
  • Prevenire le polmoniti da ventilazione (VAP)
  • Permettere uno svezzamento più rapido dal ventilatore
  • Prevenire l’atrofia muscolare
  • Prevenire le lesioni da pressione
  • Migliorare la performance cardiaca
  • Ridurre gli edemi (soprattutto periferici)
  • Migliorare il benessere psicologico del paziente

Prima di iniziare la mobilizzazione del paziente in terapia intensiva

Prima di iniziare la mobilizzazione del paziente in terapia intensiva è importante valutare le sue condizioni cliniche.

Un paziente fortemente instabile da un punto di vista emodinamico, ad esempio, che risente anche dei cambi posturali mostrando una variazione significativa dei parametri vitali, è un paziente per il quale il progetto riabilitativo deve essere posticipato.

Una volta accertate le condizioni del paziente, è importante valutare i farmaci che assume. Sedativi e farmaci analgesici possono interferire sullo stato di vigilanza, e non permettere un’adeguata collaborazione.

Uno studio di Morris et al, pubblicato nel 2008 ha messo in luce gli step che deve percorrere il paziente ricoverato in terapia intensiva, dall’arrivo fino alla dimissione.

Ammissione alla terapia intensiva ---> Dimissione dalla terapia intensiva al reparto
LIVELLO 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 LIVELLO 4
PAZIENTE SEDATO PAZIENTE COSCIENTE PAZIENTE COSCIENTE PAZIENTE COSCIENTE
Mobilizzazione Passiva Mobilizzazione Passiva Mobilizzazione Passiva Mobilizzazione Passiva
Posizionamento Posizionamento Posizionamento Posizionamento
Mobilizzazione attiva e contro resistenza Mobilizzazione attiva e contro resistenza Mobilizzazione attiva e contro resistenza
Posizione seduta Posizione seduta Posizione seduta
Seduto bordo letto Seduto bordo letto
Trasferimento letto sedia
Cammino

Limiti alla mobilizzazione del paziente critico

Al di là della patologia preesistente, che può permettere o meno la mobilizzazione, le terapie intensive hanno altri limiti alla mobilizzazione, che sono:

  • i presidi per la terapia a cui è collegato il paziente (pompe siringa, pompe nutrizionali)
  • il monitoraggio a cui è collegato (monitor multiparametrico, monitoraggio emodinamico invasivo, dialisi)
  • sedazione, utilizzata per ridurre l’agitazione ed il consumo energetico
  • livello di coscienza alterato

Di importanza notevole sono i device, come CVC, CV, cateteri arteriosi, catetere da dialisi, che se si sposizionano richiedono un nuovo posizionamento, con conseguenti ulteriori rischi per il paziente, dal dolore alle infezioni.

Controindicazioni alla mobilizzazione

Non tutti i pazienti possono essere mobilizzati. Ci sono alcune indicazioni in letteratura che sconsigliano fortemente, in alcune circostanze, di mobilizzare il malato.

Le principali controindicazioni evidenziate negli studi sono:

  • PAS < 65 mmHg
  • PAS > 200 mmHg
  • FC < 40 b/min
  • FC > 130 b/min
  • FR < 5 atti/min
  • FR > 40 atti/min
  • Saturazione < 88%
  • Asincronia paziente/ventilatore
  • Mancata collaborazione del paziente associata ad agitazione
  • Aritmie cardiache impreviste
  • Segni di infarto del miocardio in atto
  • Fratture instabili
  • Instabilità del rachide cervicale e dorsale
  • Addome aperto

Tipi di mobilizzazione del paziente critico

Il razionale della mobilizzazione prevede di mobilizzare il paziente il più possibile e il prima possibile, in base alle sue caratteristiche fisiche e cliniche.

Più è stabile il paziente, e maggiore deve essere il lavoro fisioterapico e di mobilizzazione che può essere effettuato su di lui. Al contrario, più è instabile il paziente e maggiore dovrà essere l’attenzione alla mobilizzazione, anche se sempre presente.

La mobilizzazione può prevedere:

  • Tecniche passive, in cui l’operatore è responsabile dei movimenti del paziente che non è in grado di collaborare. Servono a prevenire rigidità articolare e ad evitare l’atrofia muscolare
  • Tecniche assistite, che prevedono la collaborazione del paziente insieme all’operatore
  • Esercizi posturali, effettuati dal paziente in autonomia

Tecniche passive

L’operatore (infermiere o fisioterapista) è responsabile della mobilizzazione del paziente ed effettua il posizionamento sul letto e i cambi posturali senza la collaborazione della persona. Le tecniche passive prevedono i posizionamenti:

  • Semiseduto, a 45°: si effettua con l’ausilio del letto. È una posizione che permette una miglior ventilazione grazie alla possibilità di espandere meglio la muscolatura toracica; favorisce l’espettorazione; previene la stasi di secrezioni bronchiali e di conseguenza di infezioni polmonari. Inoltre, previene i fenomeni di aspirazione, perché riduce il rischio di reflusso gastro-esofageo. Insieme all’igiene del cavo orale, è uno degli interventi fondamentali per la prevenzione delle VAP.
  • Decubito laterale: oltre a ridurre il rischio di sviluppare lesioni da pressione, permette di migliorare la ventilazione nei pazienti che hanno patologie polmonari unilaterali.
  • Pronazione: si ottiene posizionando il paziente prono e mantenendolo in questa posizione anche per diverse ore. La pronazione permette di migliorare la ventilazione polmonare, soprattutto nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e migliora la distribuzione dell’edema. Permette una miglior espansione delle zone posteriori di parenchima polmonare, una riduzione della quantità di parenchima compresso dal muscolo cardiaco e un migliore drenaggio delle secrezioni bronchiali.
  • Movimento rotazionale continuo del letto: si ottiene grazie a dei letti che basculano continuamente, creando un lento e continuo movimento del letto fino a 60°. Permettono di mantenere la pervietà delle vie aeree, riducono la stasi delle secrezioni polmonari e lo sviluppo di atelettasie.

La posizione semi–seduta e i cambi posturali sui decubiti laterali ogni due ore sono considerati elementi di base per la fisioterapia dei pazienti critici che non possono essere mobilizzati.

Tecniche assistite

Il paziente, in collaborazione con l’operatore, si mobilizza nel letto. Prevede una mobilizzazione dei 4 arti all’interno del letto, in cui vengono attivate le articolazioni, favorita la muscolatura e stimolato il paziente alla collaborazione e al recupero funzionale.

Esercizi posturali

Prevedono l’autonomia del paziente, o comunque un adeguato livello di autonomia. Comprendono:

  • Stare seduti sul bordo del letto
  • Mantenere la posizione eretta
  • Camminare (con o senza aiuto)
  • Essere in grado di effettuare esercizi da seduto

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