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Emergenza-Urgenza

Als in caso di intossicazioni e avvelenamenti

di Alessandro Valentino

Intossicazioni e avvelenamenti – ad esempio da monossido di carbonio, farmaci o sostanze stupefacenti - rientrano nelle circostanze speciali dell’Als, per le quali l’arresto cardiaco o il periarresto richiedono un trattamento aggiuntivo e/o diversificato.

Intossicazione da monossido di carbonio (CO)

L’avvelenamento da CO rappresenta l’intossicazione più comune nei paesi industrializzati; in Italia è annualmente causa di oltre 6000 ricoveri e 350 morti, ma i dati sono ritenuti sottostimati per la elevata frequenza di errore diagnostico a causa delle manifestazioni cliniche varie e polimorfe.

Il CO, inodore ed incolore, deriva dall’incompleta combustione degli idrocarburi; si lega all’emoglobina con un’affinità enormemente maggiore rispetto all’ossigeno causando fatale anossia tissutale.

La diagnosi si basa sull’anamnesi (spesso più persone intossicate) e sul dosaggio della carbossiemoglobina (COHb) tramite emogasanalisi; non attendibile la saturimetria tramite pulsossimetro, in quanto i comuni apparecchi non sono in grado di distinguere l’emoglobina legata all’ossigeno da quella legata al CO.

Il CO spiazza l’ossigeno dall’emoglobina per maggiore affinità di legame; sposta la curva di dissociazione della emoglobina verso sinistra, inibisce la respirazione cellulare, possiede azione diretta su endotelio e muscolatura vasale causando vasodilatazione ed ha effetti tossici su cuore e cervello, che possono manifestarsi anche tardivamente, mesi o anni dopo l’esposizione al CO, configurando la sindrome post-intervallare o sindrome neurologica ritardata.

Le manifestazioni cliniche sono molto eterogenee, potendosi osservare nei casi più lievi cefalea, vertigini, nausea e vomito, tachicardia, fino ad arrivare - nelle situazioni di maggiore gravità – a sincope, convulsioni, dolore toracico soprattutto in pazienti con cardiopatia ischemica, riduzione del livello di coscienza fino al coma ed all’arresto cardiaco.

In base alla sintomatologia si identificano 4 classi di gravità:

  • Grado 1: paziente asintomatico
  • Grado 2: cefalea, vertigini, nausea e vomito
  • Grado 3: riduzione del livello di coscienza misurato tramite GCS o scala di Kelly, tachipnea, tachicardia, offuscamento del visus
  • Grado 4: perdita di coscienza, shock, aritmie, coma.

Sindrome neurologica ritardata

La sindrome neurologica ritardata o post-intervallare si verifica, a seconda delle diverse casistiche, nel 5-76% dei casi; si manifesta con deficit neurologici polimorfi, anche permanenti, che vanno da deficit mnesici fino alla demenza ed al parkinsonismo.

La patogenesi è ancora non completamente nota, ma ruolo fondamentale sembra essere l’insulto ipossico-ischemico cerebrale con il blocco della catena respiratoria.

La diagnosi

La diagnosi di intossicazione da CO, come detto, si basa sul dato anamnestico di esposizione, sulla presenza di segni e sintomi che, anche se non tipici, devono portare ad un alto indice di sospetto, sui valori di COHb all’Ega.

Questi sono considerati normali se inferiori al 2%, 10% nei fumatori. Comunque il valore di COHb non è considerato un indice prognostico. Ruolo importante nell’insorgenza della sindrome neurologica ritardata è la cronica esposizione a basse concentrazioni di CO, come può avvenire per determinate categorie di lavoratori.

La terapia in emergenza si basa sulla somministrazione di O2, ad elevati flussi (12-15 l/m’) in maschera con reservoir; in presenza di coma (GCS<9), necessario il controllo delle vie aeree mediante intubazione oro tracheale e ventilazione in O2 100%.

L’emivita della COHb dipende dalla concentrazione di O2 inspirata dal paziente: in aria ambiente, O2 21%, 4.5 ore; in O2 100%, 1.5 ore; in O2 a 3 ATM, 20 minuti. Da ciò si comprende l’importanza di sottoporre i pazienti intossicati a trattamento con O2 iperbarico; 1-2 trattamenti nelle prime 24 ore a 2.5-3 ATM per 90-120’.

Altre intossicazioni

Alla base di un ACR o di una situazione di periarresto possono esistere le più svariate intossicazioni; è stata trattata in maniera più approfondita quella da CO in quanto la più frequente.

Sostanze stupefacenti

Eroina

Per quanto riguarda le sostanze stupefacenti, paradigmatica è la overdose da eroina, frequente e non difficile da diagnosticare, manifestandosi con tipici segni obiettivi quali:

  • miosi
  • riduzione del livello di coscienza
  • bradipnea.

La terapia è l’immediata somministrazione in bolo ev dell’antidoto specifico, il naloxone, alla dose di 2-10 mg (fl 0.4 mg), associato, se necessario, al controllo della via aerea ed alla ventilazione in O2 100%.

Importante ricordare che il naloxone ha emivita minore rispetto all’eroina, motivo per il quale è possibile che i sintomi si ripresentino una volta cessata l’azione dell’antidoto.

Cocaina

Altra intossicazione molto frequente da stupefacenti è quella legata alla assunzione di cocaina che, oltre ad avere importanti effetti sulla psiche del paziente, può causare puntate ipertensive e vasocostrizione coronarica fino a quadri di sindrome coronarica acuta.

Tale intossicazione è responsabile di molti infarti miocardici con coronarie pervie nei pazienti sotto i 50 anni di età.

Non esiste antidoto specifico; la terapia si basa sulla somministrazione di sedativi quali benzodiazepine, sul controllo dei valori pressori tramite vasodilatatori, nitroderivati o clonidina, mentre sempre dibattuto è il ruolo dei beta-bloccanti.

Intossicazione da farmaci

Benzodiazepine

Tra i farmaci nella nostra realtà l’intossicazione più frequentemente osservabile è quella da benzodiazepine che, pur provocando riduzione del livello di coscienza, bradipnea, ridotta SO2, abbassamento dei valori di pressione arteriosa, raramente, se non concomita assunzione di altri farmaci - ad esempio antidepressivi triciclici - risulta fatale, anche perché facilmente antagonizzabile tramite la somministrazione endovenosa di flumazenil.

L’avvelenamento da antidepressivi triciclici, solitamente a scopo autolesivo, causa ipotensione, convulsioni ed insorgenza di aritmie, più frequenti in presenza di alterazioni Ecg indotte dai triciclici quali QRS slargato, deviazione assiale destra e QTc allungato. La terapia è la somministrazione di NaHCO3, 50 cc di NaHCO3 8.4%.

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