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L'assistenza infermieristica nelle emorragie digestive

di Chiara Vannini

Emorragia digestiva, cos’è e come si manifesta. L’infermiere deve essere in grado di riconoscere segni premonitori o manifesti, valutare l’instabilità clinica e riconoscere precocemente segni e sintomi.

Emorragia digestiva, che cos’è e come si riconosce

intestino

Definizione. Per emorragia digestiva si intende genericamente un sanguinamento che deriva da un tratto del tubo digerente, che può andare dall‘esofago fino all’ultima parte dell’intestino. La gravità della patologia è normalmente correlata al sito di sanguinamento e alla perdita ematica associata. A seconda dell'entità del sanguinamento, infatti, può diventare un’emergenza clinica in grado di portare la persona a una condizione di instabilità.

La patologia può essere manifesta o occulta; il caso più comune di sanguinamento occulto è un esame del Sof (sangue occulto fecale) positivo, in cui la persona non ha disturbi, non presenta segni e sintomi di sanguinamento in atto, ma l’esame di laboratorio mostra invece la presenza di sangue, non visibile a occhio nudo. Al contrario, le manifestazioni evidenti si possono avere con vomito o feci in cui sia palese la presenza di sangue.

Segni e sintomi di un’emorragia digestiva

A seconda della localizzazione del sanguinamento, non solo cambiano la gravità della patologia e le tempistiche di intervento, ma variano anche la sintomatologia del paziente e i segni clinici.

Le manifestazioni cliniche più comuni sono:

  • Vomito. Ematemesi: presenza di sangue rosso vivo. Indica un sanguinamento in atto o recente che proviene dalla prima parte del tratto gastrointestinale: esofago, stomaco o duodeno. Vomito caffeano: presenza di sangue scuro poiché parzialmente digerito dai succhi gastrici. È segno di un’emorragia del tratto gastrointestinale superiore che è terminata o si sta comunque riducendo
  • Feci. Rettorragia: emissione di sangue rosso vivo dal retto. È un sanguinamento che proviene dall’ultimo tratto dell’intestino, e prende il nome di proctorragia se proviene dal canale anale. Ematochezia: fuoriuscita di feci con striature ematiche Melena: evacuazione di feci nere; il colore è dato dalla presenza di sangue digerito nelle feci, e sono particolarmente maleodoranti. Sono segno di un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore.

Florence Nightingale

La sintomatologia del paziente è variabile ed è strettamente correlata alla gravità del sanguinamento. Il paziente può essere completamente asintomatico, in particolare se la perdita ematica è limitata o già in atto da qualche giorno per cui ha portato a una condizione di “compenso”; può essere invece sintomatico qualora il sanguinamento sia importante e acuto, e causi tachicardia e ipotensione secondari alla perdita volemica.

La persona può presentare dolore addominale; può lamentare astenia, secondaria a un’anemizzazione acuta o progressiva, e un senso di stordimento, correlato sempre ad anemia. Agli esami di laboratorio si riscontra spesso una progressiva anemizzazione.

Emorragia digestiva, le cause

Le cause possono essere diverse, dall'ulcera gastrica, ai tumori gastrointestinali, alla diverticolosi, le emorroidi o ragadi anali, ai polipi intestinali, o le malattie infiammatorie croniche intestinali.

L'emorragia può anche essere correlata a sanguinamento di varici esofagee, trattamento con Fans, complicanze di indagini endoscopiche, ingestione di sostanze tossiche e raramente anche da traumi. Nello specifico, a seconda della sede di sanguinamento potremo avere:

  • Esofago: varici esofagee o tumori maligni
  • Stomaco: ulcera gastrica, tumori maligni o gastrite emorragica
  • Intestino: diverticoli, polipi, tumori, malattia emorroidaria o ragadi o malattie infiammatorie croniche intestinali

Emorragia digestiva, gestione infermieristica

L’emorragia digestiva può essere acuta o cronica. In ogni fase della patologia e della manifestazione clinica del paziente, l’infermiere deve essere in grado di riconoscere segni premonitori o manifesti, valutare l’instabilità clinica e riconoscere precocemente segni e sintomi.

Le priorità per medico e infermiere devono essere:

  • Comprendere la gravità stabilendo di conseguenza le priorità di intervento (differibile, urgente, emergenza)
  • Individuare la sede (permette di pianificare dove intervenire, o tamponare temporaneamente l’emorragia se possibile)
  • Individuare la causa (permette di eliminare fattori contribuenti, e pianificare il corretto intervento)

I sanguinamenti cronici o delle basse vie digerenti si presentano con un'alterazione del colorito delle feci. L’infermiere deve quindi essere in grado di valutarne correttamente le caratteristiche e identificare anomalie nel colorito. È fondamentale saper riconoscere la melena (una volta sentito l’odore, non lo si dimentica più), o evidenziare presenza di sangue rosso vivo. In quest’ultimo caso, è utile effettuare un esame obiettivo dell’ultimo tratto dell’intestino, in modo da poter valutare a occhio nudo se vi sono emorroidi o ragadi sanguinanti.

Le condizioni acute di sanguinamento si presentano spesso come urgenze, se non emergenze. È necessario che l’infermiere valuti le caratteristiche del vomito e la sintomatologia associata del paziente. Un sanguinamento massivo comporta un’alterazione dell’emodinamica, causando tachicardia e ipotensione. L’infermiere deve quindi rilevare frequentemente i parametri vitali; deve inoltre osservare le caratteristiche della cute (pallore, sudorazione); valutare il sensorio: il paziente è soporoso, agitato o irrequieto? Controllare se vi sono perdite ematiche evidenti.

Il rischio del sanguinamento massivo è che porti rapidamente la persona a uno stato di shock, durante il quale diventa poi più difficile ripristinare una condizione di stabilità. Inoltre, trattare in maniera invasiva (tramite endoscopia o chirurgia) un paziente shockato, comporta rischi maggiori connessi alla procedura, una riduzione del successo dell’intervento, un aumento della mortalità, un incremento dei rischi peri – operatori, e un decorso post – chirurgico più “intensivo” e instabile.

Dopo che il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico o endoscopico, deve essere monitorato attentamente soprattutto nelle prime 24 ore. Può essere utile posizionare un monitor multiparametrico se disponibile, valutare costantemente lo stato di sopore, tenendo conto della possibile sedazione somministrata; valutare i segni clinici e la sintomatologia e in particolar modo la presenza o meno di dolore.

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