Il COVID-19 è caratterizzato tipicamente da grave polmonite interstiziale, ma sappiamo che il sistema respiratorio non è l’unico ad essere compromesso. L’infezione da SARS-CoV-2, infatti, provoca danni tissutali multiorgano derivanti dall’immunità innata dell’ospite. Si sa poco dell’infezione da SARS-CoV-2 nei bambini, ma sembra siano stati, finora, i meno colpiti da questa epidemia, sia per minor tasso di infezione rispetto alla popolazione adulta (come descritto da uno studio cinese pubblicato su JAMA Network) sia per sintomatologia lieve che non richiede interventi medici (come riportato su The Lancet). Tuttavia, si segnala un’anomalia nell’aumento di pazienti pediatrici affetti da sindrome infiammatoria multisistemica, sia negli Stati Uniti che in Paesi europei come Regno Unito, Spagna, Francia e anche Italia, in corrispondenza dei centri più colpiti dal COVID19. I sintomi sembrano essere derivanti da una drastica risposta immunitaria e sono sovrapponibili a quelli della malattia di Kawasaki. L’ipotesi deve essere ancora confermata, ma la preoccupazione è che questo aumento di casi possa essere una conseguenza dell'infezione da SARS-CoV-2.

Come si presenta la malattia di Kawasaki

La malattia di Kawasaki è una vasculite acuta che colpisce vasi di medio calibro, quasi esclusivamente in pazienti pediatrici. È stata segnalata per la prima volta in Giappone dal dottor Kawasaki da cui prende il nome, circa mezzo secolo fa.

L’eziologia di questa malattia resta ancora sconosciuta, tuttavia diversi studi hanno suggerito un agente infettivo come responsabile di una eccessiva risposta del sistema immunitario, in soggetti geneticamente predisposti. La malattia di Kawasaki di tipo “classico” si presenta con febbre alta per 5 o più giorni, associata a quattro o più segni clinici tra:

• Congiuntivite bulbare bilaterale non essudativa
• Alterazioni delle labbra o cavità orale
• Linfoadenopatia laterocervicale non suppurativa
• Eruzione polimorfica
• Eritema dei palmi e delle piante dei piedi
• Indurimento delle mani o dei piedi, o entrambi

Quella di tipo “incompleto” si presenta invece con febbre alta (≥ 5 giorni) più due o tre dei suddetti segni clinici. Nella fase acuta i pazienti con malattia di Kawasaki potrebbero presentare instabilità emodinamica, condizione conosciuta come sindrome da shock di malattia di Kawasaki (KDSS).

Altri pazienti invece presentano la cosiddetta sindrome da attivazione dei macrofagi (MAS). Le complicanze più gravi della malattia di Kawasaki sono gli aneurismi, gli infarti del miocardio fino al decesso anche se in età pediatrica.

Kawasaki: la storia

La malattia di Kawasaki è stata segnalata per la prima volta negli anni ‘60 dal dottor Tomisaku Kawasaki, pediatra giapponese, studiando inizialmente 50 casi, come una malattia infiammatoria stagionale e rara, potenzialmente grave nei bambini, soprattutto di età inferiore ai 5 anni.

Negli anni, l'incidenza più elevata è stata osservata nei mesi di gennaio, suggerendo che i mesi invernali possano rientrare tra i fattori scatenanti. Nonostante sia passato più di mezzo secolo l’eziologia della malattia rimane incerta. L’ipotesi più accreditata resta una risposta aberrante del sistema immunitario ad un agente patogeno, in pazienti geneticamente predisposti. Si sono susseguiti numerosi studi per poter accertare il fattore infettivo scatenante, ma con scarsi risultati.

Negli ultimi 20 anni diversi studi hanno proposto come probabile agente coinvolto nella patogenesi della malattia di Kawasaki i virus della famiglia dei coronavirus. Nel 2005 un gruppo di studiosi di New Haven (CT, USA) ha individuato un nuovo coronavirus umano (NewHaven, HCoV-NH) nelle secrezioni respiratorie di 8 bambini degli 11 rientranti nello studio, affetti dalla malattia di Kawasaki. L’osservazione ha suscitato reazioni eterogenee, tra interesse e scetticismo.

Un altro gruppo di pediatri giapponesi ha condotto uno studio retrospettivo su campioni di tampone rinofaringeo eseguito su 19 bambini con malattia di Kawasaki e 208 eseguiti per controllo delle infezioni del tratto respiratorio. La sequenza di RNA del virus HCoV-NH è stata però ritrovata nel 2% dei tamponi controllo e nessuno invece nei bambini con malattia di Kawasaki.

Un altro gruppo di studiosi Giapponesi ha proposto l’associazione tra due diversi coronavirus, HCoV-NL63 e HCoV-229E e malattia di Kawasaki mediante test sierologico. Il test di immunofluorescenza evidenziava una positività più elevata dell'anticorpo HCoV-229E nei pazienti con malattia di Kawasaki rispetto al campione di controllo, mentre non ha rilevato nessuna differenza nella positività dell'anticorpo HCoV-NL63 tra i pazienti controllo e quelli con malattia di Kawasaki.

Questo suggerisce che i test sierologici siano più affidabili della RT-PCR (tecnica della Reverse transcriptase-polymerase chain reaction) nel rilevare la causa dell’infezione.

Infine, uno studio italiano del 2020 ha segnalato un numero elevato di casi di bambini affetti dalla malattia di Kawasaki 30 volte maggiore dell’incidenza su base mensile degli ultimi 5 anni, nella provincia di Bergamo, in corrispondenza con l’epidemia del SARS-COV-2, responsabile del COVID-19. Ciò suggerisce che la famiglia del coronavirus potrebbe costituire uno dei fattori scatenanti della malattia di Kawasaki, poiché in grado di suscitare una violenta risposta immunitaria nell’ospite.

Kawasaki e COVID-19

La popolazione pediatrica sembra essere stata meno interessata dall'epidemia di COVID-19 rispetto alla popolazione adulta, con solo il 2% su scala mondiale di casi descritti con età inferiore a 20 anni e oltre il 90% di essi asintomatici o con sintomi lievi/moderati.

Negli ultimi mesi in molti paesi, compresa l’Italia, si è assistito ad un aumento anomalo di casi di malattia di Kawasaki, in concomitanza con la pandemia da COVID-19. La malattia di Kawasaki si è presentata in forma più o meno tipica ed ha portato a diversi ricoveri in Terapia Intensiva. Il fatto che il fenomeno si sia manifestato nelle zone maggiormente colpite dal SARS-CoV-2 ha spinto a riflettere sul possibile nesso causale.

Anche in Italia si è riscontrato un aumento dei casi di pazienti ricoverati con sintomi sovrapponibili a quelli della malattia di Kawasaki. Il fenomeno è stato osservato e studiato a Bergamo, una delle città più colpite da questa pandemia. Circa 20 bambini hanno necessitato di ricovero, quando la media è di circa 10 in un anno. Dal punto di vista clinico, i bambini presentavano un coinvolgimento dell’apparato respiratorio, sintomi gastrointestinali, segni meningei e di coinvolgimento cardiovascolare.

I bambini avevano un'età più alta rispetto al gruppo di coorte storica di pazienti studiati in passato. Otto pazienti su dieci avevano una sierologia positiva per anticorpi IgG contro il SARS-CoV-2, ma tampone negativo. Questo suggerisce un esordio tardivo della malattia di Kawasaki rispetto all’infezione primaria da SARS-CoV-2. L’ipotesi è, anche in questo caso, che la risposta immunitaria eccessiva al SARS-CoV-2 sia responsabile della malattia di Kawasaki, in pazienti predisposti geneticamente.

Al Gaslini di Genova in circa 4 settimane sono stati osservati 5 casi di malattia di Kawasaki su un’incidenza di 7-8 casi l'anno. La maggior parte dei casi si è presentato con una forma incompleta o atipica, con evoluzione verso la MAS, sindrome da attivazione macrofagica e ricovero in terapia intensiva. Non è stato ancora chiaramente determinato, anche in questo caso, se il SARS-CoV-2 sia stato direttamente responsabile dell’attivazione della malattia di Kawasaki o se si sta assistendo ad una presentazione del COVID-19 con caratteristiche del tutto simili a quelle della malattia di Kawasaki. La positività della sierologia suggerisce ancora che il nesso non sia causale.

Anche uno studio pubblicato sulla rivista scientifica Health Service Journal, descrive un "multi-system inflammatory state" con la preoccupazione che questa sindrome infiammatoria sia correlata al SARS-CoV-2. Si presenta in modo del tutto simile alla malattia di Kawasaki, con aneurisma dei vasi fino alla rottura con conseguenze cardiache, polmonari e renali. I bambini presentano inoltre dolori addominali importanti e presenza di sangue nelle feci, che però non risultano essere segni tipici della Malattia di Kawasaki. Una decina i bambini segnalati, quasi tutti positivi al COVID19. Potrebbe trattarsi, spiegano i medici d’oltremanica, di una nuova sintomatologia legata al coronavirus.