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infermieri

Reazioni avverse, prevenzione e strategie d’intervento

di Francesca Gianfrancesco

È molto difficile stabilire con certezza che un evento avverso osservato sia stato determinato dalla somministrazione di un farmaco. Perché? Altri fattori potrebbero incidere, come i sintomi stessi della malattia in corso, la somministrazione contemporanea di altri farmaci o i tempi di azione del farmaco stesso.

Prevenire, identificare e intervenire nelle reazione avverse ai farmaci

Per facilitare l’identificazione delle reazioni avverse ai farmaci ci dovremmo porre le seguenti domande:

Bisogna quindi cercare nelle risposte il nesso causa-effetto, stabilire la connessione temporale tra la somministrazione del farmaco e l’inizio dell’evento avverso, escludere che i sintomi derivino dalla malattia in sé o da altri farmaci. Solo in questo caso potremmo avere elevate possibilità che il farmaco sospetto sia davvero il responsabile dell’evento.

Ma ammettiamo i forti limiti di questo iter.

Si può, così facendo, identificare solo effetti avversi che si manifestano durante la somministrazione del farmaco indiziato, ma non quelli che si sviluppano dopo un uso prolungato o quelli che si rivelano passato un lasso di tempo dopo la sospensione.

Per avere un quadro più chiaro sulle reazioni avverse ai farmaci bisogna quindi partire dal concetto chiave: cosa sono le reazioni avverse?

Negli anni sono state elaborate diverse definizioni di reazione avversa o Adverse Drug Reactions (ADR).

Siamo passati da una prima descrizione dell’OMS che esplicava: una risposta ad un farmaco che sia nociva e non intenzionale e che avviene a dosi che normalmente sono usate nell'uomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una malattia o che insorga a seguito di modificazioni dello stato fisiologico, ad una più recente riformulazione grazie alla nuova normativa europea in materia di farmacovigilanza (maggio 2014), che ha modificato la definizione di reazione avversa, intesa ora come effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale.

Definizione che annovera tra le reazioni avverse, indipendentemente dal tipo di uso del medicinale, anche quelle che derivano dall’errore terapeutico, dall’abuso, misuso, uso off label, sovradosaggio ed esposizione professionale, ognuna delle quali deve essere oggetto di segnalazione spontanea.

In base al meccanismo di azione, le ADR vengono classificate in:

  • effetti collaterali
  • effetti tossici
  • reazioni immuno-mediate (ipersensibilità o allergie)
  • idiosincrasia, iper reattività
  • farmacodipendenza
  • embrio/feto-tossicità.

In base alla loro natura sono ulteriormente suddivisibili in:

  • prevedibili e non prevedibili;
  • dose dipendenti e indipendenti, distinte inoltre in acute, subacute e croniche modificate ed estese con l’inserimento degli effetti teratogeni;
  • reazioni di tipo A (dose-dipendenti e prevedibili) e di tipo B (dose-indipendenti e imprevedibili) secondo la classificazione di Rawlings e Thompson;
  • reazioni avverse suddivise in 6 gruppi (come proposto da Aronson ed Edwards) classificate in base alla dipendenza della dose, del tempo e della suscettibilità del paziente, come segue:
Reazioni di tipo A (Augmented)

Dose-dipendenti e prevedibili in funzione delle caratteristiche del farmaco

sebbene frequenti, raramente mettono in pericolo la vita del paziente

note prima dell’immissione in commercio

esempio:

sedazione da antistaminici H1

ipokalemia da diuretici

ototossicità da aminoglicosidi

Reazioni di tipo B (Bizzarre) Dose-indipendenti ed imprevedibili, sono spesso gravi e apparentemente non rappresentano un’estensione dell’azione farmacologica. Sono spesso di natura allergica, immunologica o idiosincrasica

esempio:

shock anafilattico da penicilline

idiosincrasie

ipertermia maligna da anestetici

Reazioni di tipo C (Chronic) Dose e tempo dipendenti. Necessitano di svariati anni per essere messe in evidenza

esempio:

inibizione asse ipotalamo-ipofisi-surrene da 

cortisonici

sordità da aminoglicosidi

aumentata incidenza di tumori al seno indotta da contraccettivi orali
Reazioni di tipo D (Delayed) Ad insorgenza tardiva e ritardata rispetto alla terapia farmacologica imputata come causa dell'ADR

esempio:

teratogenesi (talidomide, farmaci antitumorali)

carcinogenesi (estrogeni)

discinesia tardiva (da neurolettici)

Reazioni di tipo E (End of use) Reazioni da sospensione del farmaco, si correggono in genere con la risomministrazione del farmaco stesso, seguita da una sospensione graduale

esempio:

astinenza da oppiacei

ischemia cardiaca da esempio:

sospensione di b-bloccanti

ipertensione da sospensione di clonidina

insonnia da sospensione di benzodiazepine
Reazioni di tipo F (Failure) da insuccesso terapeutico, spesso legate ad interazione fra farmaci un esempio è la concomitante somministrazione di un induttore enzimatico insieme a contraccettivi orali, che può ridurre la loro efficacia

Le reazioni avverse ai farmaci vengono inoltre classificate in base alla loro frequenza e alla loro gravità. Ma quali criteri utilizziamo per definire la gravità di una reazione?

Definire la gravità di una reazione avversa ai farmaci

Una reazione è definita grave quando:

  • è fatale
  • ha provocato o prolungato l’ospedalizzazione
  • ha provocato invalidità grave o permanente
  • ha messo in pericolo la vita del paziente
  • ha causato anomalie congenite e/o difetti alla nascita.

La reazione è grave anche quando:

  • riporta un evento clinicamente rilevante a prescindere dalle conseguenze (per facilitare questa valutazione l’EMA ha pubblicato una lista di eventi considerati rilevanti);
  • viene riportata la mancanza di efficacia per alcuni prodotti (ad esempio farmaci salvavita, contraccettivi, vaccini ecc.);
  • si tratta di qualsiasi sospetta trasmissione di un agente infettante attraverso il medicinale;
  • si tratta di una qualunque reazione riconducibile a: disturbi congeniti, familiari e genetici, neoplasie benigne, maligne e non specificate (inclusi cisti e polipi), infezioni e infestazioni.

Possono essere molte e differenti le metodologie per l’identificazione delle ADR, come ad esempio trial clinici, studi di follow up, studi sperimentali, monitoraggio di eventi di prescrizione, rapporti aneddotici e spontanei, studio e sorveglianza caso-controllo, banca dati a morbidità e farmaco-utilizzazione e record linkage.

Reazioni avverse ai farmaci, come prevenire il fenomeno?

Il processo coinvolge tutti coloro che in un modo o nell’altro entrano a “contatto” col farmaco, dalla casa farmaceutica che lo produce, passando per il medico che lo prescrive, fino all’infermiere che lo somministra.

Ma non solo; anche chi assume il farmaco svolge un ruolo chiave nell’individuazione e segnalazione dell’evento avverso.

L’industria farmaceutica dovrebbe mirare a produrre farmaci più sicuri possibili, il medico che li prescrive dovrebbe considerare il rapporto rischio-beneficio e quindi evitare quelli che potenzialmente potrebbero danneggiare quel determinato paziente. Già, perché minimizzare le reazioni avverse ai farmaci è possibile solo personalizzando la terapia.

L’infermiere deve conoscere gli effetti collaterali e le principali reazione avverse che un farmaco può provocare, valutare il potenziale rischio per quel determinato paziente, educare il paziente stesso e i suoi familiari a riconoscere i segni e i sintomi che indicano lo sviluppo di una reazione avversa.

Nel caso di terapie a lungo termine bisogna informare il paziente degli effetti avversi che possono insorgere con il tempo e si dovrebbe monitorare la loro comparsa. Conoscere e identificare precocemente gli effetti avversi consente di minimizzare in tempo i danni.

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