Il 2 aprile scorso si è svolto un altro workshop virtuale organizzato dall’EMA sotto l’egida della Coalizione Internazionale delle Agenzie Regolatorie dei Medicinali (ICMRA). Il rapporto pubblicato sottolinea che “ad oggi, nessun medicinale ha dimostrato una chiara efficacia nel trattamento del COVID-19 ”.
È necessario raccogliere in modo rapido prove solide per determinare quali farmaci sperimentali, o già in uso nella pratica clinica per altre indicazioni terapeutiche, siano sicuri ed efficaci anche per il trattamento di COVID-19.
Per cercare di accelerare i tempi nel trovare una terapia efficace contro COVID-19, si stanno utilizzando farmaci già in uso per altre indicazioni terapeutiche
Farmaci ad oggi presenti nella lista AIFA per trattamento Covid-19
Azitromicina
Antibiotico macrolidi . Autorizzato per il trattamento di infezioni alte e basse vie respiratorie, infezioni odontostomatologiche, infezioni della cute e dei tessuti molli, uretriti non gonococciche, ulcere molli.
Razionale : esistono prove che i macrolidi esercitino effetti benefici nei pazienti con malattie polmonari infiammatorie, oltre alla loro capacità di inibire la replicazione dei batteri patogeni.
Studi clinici rispetto alla patologia COVID-19 : quelli a disposizione forniscono tutti dati preliminari e hanno molti limiti metodologici (studi non randomizzati, bassa numerosità campionaria, numerosi casi persi al follow-up).
Linee di indirizzo per uso terapeutico : la mancanza di un solido razionale e l’assenza di prove di efficacia nel trattamento di pazienti COVID-19 non consente di raccomandare l’utilizzo dell’azitromicina, da sola o associata ad altri farmaci con particolare riferimento all’idrossiclorochina
Darunavir/Cobicistat (Rezolsta)
Inibitore della proteasi boosterato con cobicistat. Ha dimostrato la sua efficacia nell’ambito della terapia antiretrovirale per il trattamento dell’HIV
Razionale : legandosi e inattivando le proteasi 3CLpro e PL2pro, può inibire la replicazione virale. La proteasi 3CLpro è un obiettivo molecolare essenziale per la replicazione dei coronavirus.
Studi clinici rispetto alla patologia COVID-19 : l’efficacia rispetto a COVID-19 è solo aneddotica. È in corso un piccolo studio in Cina. Risulta maggiormente tollerato rispetto a lopinavir/ritonavir.
Linee di indirizzo per uso terapeutico : in questa fase di emergenza, l’uso terapeutico di darunavir/cobicistat può essere considerato, in alternativa al lopinavir/ritonavir (nello stesso setting di pazienti) quando quest’ultimo non è tollerato per diarrea
Il prescrittore dovrà valutare caso per caso il rapporto rischio/beneficio considerando in particolare le associazioni con farmaci metabolizzati attraverso il citocromo P450. Allo stato attuale delle conoscenze, non è consigliabile l’associazione di darunavr/cobicistat con idrossiclorochina né l’eventuale aggiunta di azitromicina.
Sono necessari studi clinici randomizzati per valutare l’efficacia del farmaco nei vari livelli di gravità della malattia.
Questo farmaco, solitamente prescritto dal solo specialista infettivologo, per la sola durata dell’emergenza COVID-19 potrà essere prescritto anche da altri specialisti.
Trattandosi di un uso off label è necessario il consenso del paziente in forma verbale o scritta e l’acquisizione di tale documento deve essere riportata in cartella clinica.
Idrossiclorochina (Plaquenil)
Analogo della clorochina. Utilizzata in campo reumatologico anche per periodi molto prolungati. Questo rende disponibile un’ampia esperienza clinica sulla sua tollerabilità.
Razionale : idrossiclorochina e clorochina hanno un effetto antivirale (aumento del pH endosomiale) e interferiscono sulla glicosilazione dei recettori cellulari di SARS-COV-2. Hanno anche un’attività immunomodulante che potrebbe sinergicamente potenziare l’effetto antivirale.
Studi clinici rispetto alla patologia COVID-19 : risultati aneddotici; ci sono studi in Cina che sembrano dimostrare che la clorochina migliori il decorso della malattia in pazienti con polmonite
Linee di indirizzo per uso terapeutico : In questa fase di emergenza, l’uso terapeutico dell’idrossiclorochina può essere considerato sia nei pazienti COVID-19 di minore gravità gestiti a domicilio sia nei pazienti ospedalizzati. Il prescrittore dovrà porre particolare attenzione alle patologie associate e alle associazioni farmacologiche, perché è un farmaco che allunga l’intervallo QT e non va somministrato nei pazienti con deficit di G6PD (favismo).
Allo stato attuale delle conoscenze, non è consigliabile l’associazione di idrossiclorochina con lopinavir/ritonavir né l’eventuale aggiunta di azitromicina.
Poiché l’uso terapeutico dell’idrossiclorochina sta entrando nella pratica clinica sulla base di evidenze incomplete, è urgente uno studio randomizzato che ne valuti l’efficacia clinica. Al momento l’uso profilattico è basato esclusivamente su osservazioni in vitro, per cui non esistono indicazioni neppure in merito alle dosi da utilizzare. L’uso profilattico deve essere quindi considerato esclusivamente nell’ambito di studi clinici .
Trattandosi di un uso off label è necessario il consenso del paziente in forma verbale o scritta e l’acquisizione di tale documento deve essere riportata in cartella clinica.
Lopinavir/Ritonavir
Inibitore della proteasi boosterato con ritonavir. Ha dimostrato la sua efficacia nell’ambito della terapia antiretrovirale per il trattamento dell’HIV.
Razionale : legandosi e inattivando le proteasi 3CLpro e PL2pro, può inibire la replicazione virale. La proteasi 3CLpro è un obiettivo molecolare essenziale per la replicazione dei coronavirus.
Studi clinici rispetto alla patologia COVID-19 : esistono evidenze aneddotiche e case report; una revisione della letteratura, pubblicata nel 2020 sulle linee guida cinesi sulla gestione dell’infezione da COVID-19, sembra concludere per un’efficacia nel ridurre la mortalità e il consumo di glicocorticoidi se somministrato precocemente ; sono in corso numerosi studi di cui si sapranno i risultati nei prossimi mesi.
Il 18 marzo 2020 è stato pubblicato un RCT in aperto
La mortalità (esito secondario dello studio, per cui non è stato potenziato) mostra una differenza assoluta del 5,8% a favore di lopinavir che però non raggiunge la significatività statistica. I risultati non sono trasferibili a pazienti con quadro clinico stabile e non grave che iniziano la terapia precocemente.
Linee di indirizzo per uso terapeutico : in questa fase di emergenza, l’uso terapeutico di lopinavir/ritonavir può essere considerato, limitato ai pazienti COVID-19 di minore gravità in gestione ospedaliera o domiciliare, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia .
Il prescrittore dovrà valutare caso per caso il rapporto rischio/beneficio considerando in particolare le associazioni con farmaci metabolizzati attraverso il citocromo P450. Allo stato attuale delle conoscenze, non è consigliabile l’associazione di lopinavir/ritonavir con idrossiclorochina né l’eventuale aggiunta di azitromicina.
Sono necessari studi clinici randomizzati per valutare l’efficacia del farmaco nei vari livelli di gravità della malattia. Questo farmaco, solitamente prescritto dal solo specialista infettivologo, per la sola durata dell’emergenza COVID-19 potrà essere prescritto anche da altri specialisti.
Trattandosi di un uso off label è necessario il consenso del paziente in forma verbale o scritta e l’acquisizione di tale documento deve essere riportata in cartella clinica.
Covid-19, programmi AIFA uso terapeutico compassionevole
AIFA
Canakinumab (anticorpo monoclonale umano anti-interleuchina 1 beta)Ruxolitinib (inibitore selettivo delle Janus Associated Kinases – JAKs JAK1 e JAK2)
Programmi Uso Terapeutico Compassionevole
Promotore
Data Parere Unico CE
Documenti
Ruxolitinib Managed Access Program (MAP) for patients diagnosed with COVID19 and have severe/very severe lung disease (CINC424, RUXOLITINIB, JAKAVI)
Novartis
02/04/2020
www.aifa.gov.it
Managed Access Program (MAP) to provide access to canakinumab treatment of cytokine release syndrome (CRS) in patients with COVID-19-induced pneumonia (CANAKINUMAB, ILARIS)
Novartis
07/04/2020
www.aifa.gov.it
Per quanto riguarda la notizia dell’uso dell’antiparassitario Ivermectin , studiato in Australia, l’agenzia sta valutando l’opzione di adottarlo anche in Italia. A tutt’oggi non compaiono sul sito di AIFA, né su quello del Ministero della salute, notizie relative a sperimentazioni cliniche del farmaco Favipiravir (Avigan)
Un’altra proposta che si sta valutando e che è in via di sperimentazione negli ospedali di Pavia e Mantova, è la terapia con plasma da paziente convalescente : si preleva il plasma da pazienti che hanno superato la fase critica e sono tornati sani e lo si trasfonde in persone ancora ammalate. I dati provvisori arriveranno tra una ventina di giorni. In Cina questa terapia ha già dato i primi risultati positivi.
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