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gravidanza

Gestione e terapia della malattia emolitica feto-natale

di Sara Visconti

La malattia emolitica del feto e del neonato (MEFN), nonostante l’introduzione dalla fine degli anni Sessanta della profilassi anti-D dopo il parto, ha un’incidenza di 0.4 su 1000 nascite ed è la causa più frequente di anemia fetale. La malattia emolitica feto-neonatale può presentare differenti livelli di gravità, da quasi asintomatica a letale sia in epoca prenatale che neonatale ed evoluzione clinica variabile. Dopo una corretta diagnosi immunoematologica già in gravidanza ed uno stretto monitoraggio ostetrico, è fondamentale fornire un’adeguata assistenza neonatologica.

Sorveglianza fetale

Il riscontro di un test di Coombs indiretto positivo in gravidanza richiede l’immediata valutazione del titolo anticorpale che ci fornisce una prima definizione prognostica del rischio di sviluppare sindrome emolitica fetale e anemia fetale e quindi del timing e frequenza del monitoraggio della gravidanza.

Il valore critico del titolo anticorpale è 1:32, la titolazione dell’anticorpo verrà eseguita ogni 4 settimane fino a 18 settimane di gestazione e successivamente ogni 2-4 settimane in funzione della rilevazione di segni di anemia fetale.

La sorveglianza fetale viene eseguita attraverso ecografie seriate con cui si rilevano i segni indiretti di anemia fetale, che sono:

  • Versamento pleurico e/o peritoneale e/o edema sottocutaneo
  • Idrope fetale
  • Edema placentare
  • Epatosplenomegalia
  • Restrizione della crescita fetale
  • Alterazioni flussimetriche valutate con il Doppler con particolare attenzione al valore del picco di velocità sistolica dell’arteria cerebrale media (MCA)

La sorveglianza ecografica va eseguita ogni una-tre settimane secondo la gravità del caso e dell’epoca gestazionale fino a 35 settimane, epoca in cui la riduzione dell’accuratezza diagnostica della valutazione Doppler dei segni di anemia fetale impone un più stretto controllo e osservazione degli altri segni indiretti di anemia con espletamento del parto, se necessario, previa profilassi per la maturità polmonare.

Ai fini di una corretta diagnosi è possibile avvalersi di tecniche di diagnosi prenatale invasiva:

  • Amniocentesi per la valutazione del livello di bilirubina fetale nel liquido amniotico
  • Cordocentesi per rilevare l’Hb fetale e quindi il grado di anemia

Sorveglianza neonatale

La gestione neonatale comprende i seguenti momenti:

  • Al momento del parto va ripetuto il Test di coombs indiretto (TAI- ricerca di anticorpi irregolari antieritrocitari)
  • Alla nascita gli esami da eseguirsi sul sangue cordonale del neonato comprendono la tipizzazione ABO/Rh e l’esecuzione del test diretto all’antiglobulina (Test di Coombs diretto, TAD).

In caso di TAD positivo, l’algoritmo è il seguente:

  • Monitoraggio dei valori di emoglobina e bilirubina del neonato per escludere o diagnosticare una Malattie Emolitica del Neonato (MEN)
  • Nel caso di segni e sintomi compatibili con una MEN, si deve eseguire l’eluizione dell’anticorpo dalle emazie del funicolo per identificare la specificità dell’anticorpo e gli eritrociti del cordone devono essere testati per il corrispondente antigene
  • Nel caso di identificazione di un anti-D bisogna escludere una eventuale immunoprofilassi ante-natale. È stato dimostrato che a seguito dell’IP antenatale le Ig anti-D attraversano la placenta, raggiungono la circolazione fetale e si legano agli eritrociti fetali RhD positivi, senza causarne la distruzione.

Terapia fetale

In caso di MEFN particolarmente grave, sotto guida ecografica e dalla 20°settimana di epoca gestazionale, è possibile effettuare la trasfusione fetale intrauterina.

La trasfusione fetale è effettuabile se Hb fetale < 8-8,5 g/dL seguendo le seguenti modalità e condizioni:

  • La sede ideale per la puntura e per la trasfusione è il tratto prossimale del funicolo all'inserzione placentare; altre sedi possibili sono la vena ombelicale intraepatica e l’ansa libera del cordone. Se altre sedi non sono accessibili effettuare la trasfusione intracardiaca
  • Epoca gestazionale > 26 settimane
  • Trasfondere in sala operatoria ed eseguire un TC urgente se ci sono complicanze
  • Obiettivo trasfusione: portare l’ematocrito fetale (Hct) a 40%
  • Sangue da utilizzare: emazie concentrate gruppo O RhD negativo se MEFN anti-D, oppure con emazie gruppo O prive di antigene verso cui sono rivolti gli anticorpi irregolari materni, raccolto da meno di 5 giorni, sottoposto a cross-match, compatibile con siero materno, 10 irradiato (25-50 Gy), da donatore periodico, negativo per Hbs Ag, HCV, HIV e se possibile citomegalovirus (CMV) negativo, leucodepleto e concentrato

Terapia neonatale

I neonati con alloimmunizzazione possono presentare anemia e/o ittero. L’ittero frequentemente compare nelle prime 24 ore di vita, con valori elevati di bilirubina, con velocità di incremento anche >5 mg/dl/die e/o >0,5 mg/dl/ora, ed è prolungato.

In alcuni casi i livelli molto elevati della bilirubina non coniugata, soprattutto in presenza di fattori di rischio (prematurità, altre patologie neonatali), possono causare danno alle strutture del sistema nervoso centrale (Kernicterus).

I principali trattamenti neonatali comprendono:

  • Fototerapia
  • Somministrazione di immunoglobuline
  • Exanguinotrasfusione

Follow-up del neonato alloimmunizzato

I neonati alloimmunizzati ricevono un follow up nel tempo per controllare lo sviluppo di eventuali rischi futuri correlati, quali:

  • Sviluppo di anemia tardiva
  • Sovraccarico marziale
  • Colestasi
  • Bronze baby sindrome e kernicterus.
Ostetrica

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