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Patologia

Ittero, che cos'è e a cosa è dovuto

di Davide Mori

Con il termine ittero si intende la pigmentazione giallastra che assumono la cute, le mucose ed i liquidi corporei negli individui che presentano un elevato valore di bilirubina nel sangue. Il trattamento dell’ittero, che non è una patologia ma una manifestazione, dipende dalla forma e dalle cause dell’ittero stesso.

Cos'è l'ittero

Florence Nightingale

La colorazione itterica negli individui con carnagione chiara risulta essere più evidente sul volto, sul tronco e sulle sclere, mentre nei pazienti con carnagione scura è più apprezzabile su palato duro, sclere e congiuntive.

L’ittero sclerale compare generalmente quando la bilirubina sierica supera i 2,5 mg/dL.

La colorazione giallastra delle sclere e della mucosa sublinguale quando la biliriubina sierica è compresa tra 1,5 e 3 mg/dL è definita invece subittero.

Le forme di ittero

L’ittero può rappresentare anche una condizione fisiologica nelle prime fasi della vita, infatti il riscontro di un incremento della bilirubinemia maggiore di 5 mg/dL con ittero franco dopo 3-5 giorni dalla nascita è definito ittero fisiologico del neonato e generalmente nell’arco di 10 giorni tende a rinormalizzarsi.

L’ittero fisiologico rappresenta la conseguenza dell’aumentato turnover eritrocitario nel neonato, dell’immaturità enzimatica degli epatociti e ad un aumentato ricircolo enteroepatico della bilirubina. Tale condizione neonatale, che generalmente si risolve in maniera autonoma, deve comunque essere tenuta sotto controllo al fine di scongiurare che il pigmento permei la barriera ematoencefalica, determinando con il suo deposito sui nuclei della base la sindrome neurologica kernicterus.

Escludendo le cause para-fisiologiche del neonato e sulla base delle cause di iperbilirubinemia e del meccanismo fisiopatologico, l’ittero può essere classificato in tre diversi gruppi:

  1. Ittero pre-epatico
  2. Ittero epatico
  3. Ittero post-epatico

Ittero pre-epatico

L’ittero pre-epatico (a prevalente bilirubina non coniugata) può essere dovuto a certe condizioni o patologie che causano una grave anemia emolitica. Di fatto, la rapidità di rottura dei globuli rossi supera di gran lunga la capacità del fegato di coniugare la bilirubina, determinando in questo modo un accumulo di bilirubina non coniugata nel torrente ematico.

Questo accumulo causa, inoltre, l’aumento della conversione intestinale della bilirubina in urobilinogeno idrosolubile, che è eliminato nelle urine e nelle feci. I pazienti presentano tipicamente livelli sierici di bilirubina modestamente elevati, ma normali valori di transaminasi sieriche e fosfatasi.

La bilirubina sierica è quasi interamente non coniugata (indiretta), mentre la funzione epatocellulare e l’escrezione biliare sono normali.

Alcuni esempi di patologie e condizioni che possono determinare un ittero pre-epatico sono:

  • Malaria
  • Anemia falciforme
  • Talassemia
  • Sindrome di Crigler-Najjar
  • Sferocitosi ereditaria
  • Reazioni avverse alle trasfusioni
  • Il digiuno prolungato

Ittero epatico

L’ittero epatico (a bilirubina mista) può essere acuto o cronico ed è causato dall’incapacità del fegato di coniugare o eliminare la bilirubina, che determina l’aumento dei livelli ematici di bilirubina coniugata e non coniugata.

Ciò avviene in presenza di malattie come:

  • Epatiti virali ed autoimmuni
  • Epatopatia alcolica
  • Leptospirosi
  • Mononucleosi infettiva
  • Abuso di droga o farmaci metabolizzati a livello epatico (es. l'ecstasy e il sovradosaggio di paracetamolo)
  • Cirrosi biliare primaria o colangite biliare primitiva
  • Sindrome di Gilbert
  • Sindrome di Dubin-Johnson
  • Sindrome di Rotor
  • Ittero gravidico
  • Malattia di Wilson
  • Scompenso cardiaco congestizio
  • Cancro del fegato
  • Esposizione a sostanze che danneggiano il fegato
  • Colangite sclerosante primaria

Ittero post-epatico

Nell’ittero post-epatico (a prevalente bilirubina coniugata), la bilirubina si forma in quantità normale, tuttavia, nel caso in cui esistano delle condizioni che ostacolano il flusso di bile nell’intestino si determina un accumulo di bilirubina coniugata nel torrente ematico.

L’ittero post-epatico è causato da due diversi meccanismi fisiopatologici.

Colestasi intraepatica
(da alterazione dell’escrezione della bilirubina non coniugata dalle cellule del fegato nel canalicolo della bile)
Ittero ostruttivo extraepatico
(da ostacolata circolazione della bile nell’albero biliare extraepatico)
- Reazione ideosincrasica a farmaci
- Epatite virale
- Cirrosi biliare primitiva
- HIV
- Calcoli del dotto biliare
- Carcinomi del pancreas o della colecisti
- Stenosi benigna del dotto biliare
- Pancreatite acuta e cronica
- Ittero postchirurgico
- Infezioni parassitarie

Diagnosi di ittero, le indagini di laboratorio

Una utile e semplice prova diagnostica con lo scopo di fare una prima scrematura nella diagnosi di ittero, è il riscontro o meno di bilirubina nelle urine.

La sua assenza, infatti, suggerisce che l’ittero ha una natura non coniugata (indiretta), di contro la sua presenza indica che si tratta di una iperbilirubinemia di tipo coniugato (diretta).

Alla bilirubina è utile associare altri elementi quali:

  • Transaminasi sieriche aumentate possono essere un indice di danno o necrosi epatocellulare
  • Aumento della fosfatasi alcalina sierica, in assenza di gravidanza o patologie ossee, può indicare una patologia colestatica o processi infiltrativi epatici
  • Aumento degli enzimi pancreatici (amilasi e lipasi) possono indicare una pancreatite o una colelitiasi (calcoli della colecisti)
  • Alterazioni sull’emocromo possono verificarsi in corrispondenza di emolisi
  • Markers virali possono essere utili invece per determinare una eziologia infettiva dell’ittero.

Trattamento dell’ittero

Il trattamento dell’ittero, che non è una patologia ma una manifestazione, dipende ovviamente dalla forma e dalle cause dell’ittero stesso.

Nel neonato, ad esempio, le terapie che vengono impiegate sono la fototerapia e l’exanguino trasfusione (qualora i valori di bilirubina superino i 20 mg/dL).

Ad ogni modo, ad eccezione di alcune forme neonatali o ereditarie, l’ittero difficilmente rappresenta una situazione clinica grave, ma comunque spesso è parte di una condizione clinica che può essere severa o letale e che richiede un rapido riconoscimento e trattamento. Per questo motivo la terapia dell’ittero si concentrerà sul trattamento delle cause che lo hanno determinato.

Ad esempio nelle anemie emolitiche sono indicate terapie corticosteroidee associate ad emotrasfusioni. Nelle forme con febbre, specie nelle colangiti o nelle sepsi si utilizza l’antibiotico terapia, inizialmente in maniera empirica poi mirata sulla base di un antibiogramma.

Altra terapia è rappresentata dalla chirurgia, che viene impiegata spesso nell’ittero ostruttivo extraepatico. In definitiva la terapia che verrà decisa dal medico, sarà frutto di una attenta fase di diagnosi delle cause comportanti l’ittero e sulla loro risoluzione.

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