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Patologia

Talassemia

di Ilaria Campagna

La Talassemia è una malattia ereditaria del sangue causata da un difetto genetico nella produzione dell’emoglobina. Può essere di tipo Alfa o Beta, a seconda delle catene emoglobiniche interessate e si manifesta con quadri clinici variabili per gravità e sintomi. La diagnosi può essere di tipo prenatale, mediante test genetico, o post nascita, per lo più attraverso esami del sangue. Caratterizzata dalla necessità di trasfusioni ematiche più o meno frequenti, la Talassemia può portare nei casi più gravi a sviluppare numerose complicanze, nonché ad una ridotta aspettativa di vita.

Dov’è diffusa la talassemia

La Talassemia è una malattia ereditaria del sangue diffusa in tutto il mondo (circa il 7% della popolazione mondiale), sebbene non con una distribuzione uniforme.

La malattia, infatti, si concentra maggiormente in alcune aree - come ad esempio quelle in cui la malaria era o è ancora endemica - dove colpisce più del 20% della popolazione. In queste zone, la forma anomala dei globuli rossi, tipica della Talassemia, ostacola la riproduzione del plasmodio della malaria e diventa un fattore protettivo.

La Talassemia inoltre è particolarmente frequente nei soggetti che risiedono nei paesi del mediterraneo (ad es. Italia, Grecia, Cipro, Turchia, Nord Africa), del Medio Oriente e del Sud-est asiatico.

Nello specifico, per quanto riguarda il bacino del mediterraneo, la forma più comune di Talassemia - chiamata anche Anemia Mediterranea - è la Beta-Talassemia, caratterizzata da ridotta o assente sintesi delle catene Beta dell’emoglobina.

In Italia i portatori sani della malattia sono circa 2.000.000, mentre i soggetti affetti sono circa 7.000; di questi, la maggiore concentrazione è nel sud Italia, in particolare in Sardegna, ma una discreta concentrazione è presente anche nel Nord Italia, nel delta del Po padano e veneto.

Cause di talassemia

La Talassemia è una malattia ereditaria del sangue (emoglobinopatia) causata da un difetto nella produzione dell’emoglobina, la proteina responsabile del trasporto dell’ossigeno e dell’anidride carbonica nell’organismo.

L’emoglobina è formata da quattro catene proteiche: due Alfa, codificate da 4 geni del cromosoma 16, e due Beta, codificate da 2 geni del cromosoma 11. La malattia viene trasmessa con modalità autosomica recessiva, cioè si manifesta quando entrambi i genitori sono portatori sani della malattia e trasmettono il gene malato in due copie.

In base al numero e al tipo di geni difettosi ereditati dai genitori, così come delle catene globiniche (Alfa o Beta) interessate, la prole svilupperà un tipo diverso di Talassemia:

  • Alfa-Talassemia: è caratterizzata da una minore produzione delle catene polipeptidiche Alfa e può a sua volta manifestarsi con quattro quadri clinici di gravità variabile, a seconda del numero di geni assenti o interessati dalla mutazione: Alfa-Talassemia eterozigote, Alfa-trait, Malattia HbH (Talassemia Major) e Idrope fetale
  • Beta-Talassemia: chiamata anche Anemia Mediterranea, è caratterizzata da una minore produzione delle catene polipeptidiche Beta. È la forma più grave di Talassemia ed è divisa in due livelli di gravità: Talassemia Major (o Morbo di Cooley) e Talassemia intermedia.

Sintomi di talassemia

I sintomi della talassemia dipendono dalla minore produzione di globuli rossi sani e di emoglobina circolante. Si hanno quindi un’anemia cronica, più o meno grave e una minore presenza di ossigeno da erogare a tutte le cellule del corpo.

La presentazione clinica, però, seppure piuttosto simile nelle diverse forme di malattia, varia in base al numero di geni mutati e quindi di emoglobina normale presente nell’organismo.

Nell’Alfa-talassemia i geni coinvolti nella produzione della catena emoglobinica sono 4 (2 da ciascun genitore):

  • 1 gene mutato: chi riceve un solo gene malato, in quanto portatore sano, non ha segni e sintomi di malattia
  • 2 geni mutati: i segni e i sintomi sono lievi e la talassemia viene sospettata in seguito a un esame del sangue, con il riscontro di un’anemia microcitica di grado lieve o moderato
  • 3 geni mutati: i segni e i sintomi della malattia possono essere moderati o gravi e in genere sono anemia microcitica, ittero modesto con ingrossamento di fegato e milza e in alcuni casi anche moderate alterazioni scheletriche e rallentamento della crescita staturale
  • 4 geni mutati: questo tipo di mutazione è raro, tuttavia quando si verifica può portare a morte fetale o subito dopo la nascita (a causa di una grave anemia), splenomegalia ed epatomegalia, anomalie cardiovascolari, scheletriche, urogenitali e ritardo nello sviluppo cerebrale

In caso di sopravvivenza questa condizione è trasfusione-dipendente sin dalla nascita e per tutta la durata della vita.

Nella Beta-talassemia i geni coinvolti nella produzione della catena emoglobinica sono 2 (1 da ciascun genitore):

  • 1 gene mutato: questa condizione è chiamata talassemia minore e i segni e i sintomi della malattia sono lievi. Il sospetto, in genere, avviene in seguito a un esame del sangue che mostra microcitemia e lieve anemia
  • 2 geni mutati: i segni e i sintomi della malattia sono moderati (Talassemia intermedia) o gravi (Talassemia Major o Anemia di Cooley). I bambini che nascono con questa mutazione in genere sono apparentemente sani alla nascita e sviluppano poi i sintomi nei primi due anni di vita. Il quadro clinico è caratterizzato da anemia grave, sensazione di debolezza, ittero, calcolosi della colecisti, epatomegalia, splenomegalia e pallore della cute. Più raramente presentano alterazioni scheletriche, rallentamento della crescita staturale insufficienza epatica e cirrosi. In caso di accumulo di ferro nel cuore a causa delle trasfusioni possono sviluppare insufficienza cardiaca

Oltre ai sintomi sopra citati, i soggetti affetti da talassemia possono mostrare anche: alterazioni dell’umore, respiro corto, urine scure, ridotta fertilità e nei casi molto gravi vere e proprie deformità ossee, soprattutto a livello del cranio e delle ossa facciali.

Diagnosi di talassemia

La diagnosi di Talassemia viene posta sulla base dell’anamnesi (storia familiare per talassemia) e dell’osservazione clinica dei segni e dei sintomi tipici. La conferma avviene però mediante alcuni esami diagnostici:

  • Esame emocromocitometrico (Emocromo completo): misura il numero di cellule del sangue (globuli rossi, bianchi e piastrine) e la loro concentrazione nel torrente ematico. Nello specifico vengono valutati il volume dei globuli rossi, l’ematocrito (la percentuale del volume di sangue occupata dai globuli rossi) e l’analisi di forma e dimensione dei globuli rossi. All’emocromo si aggiungono anche la valutazione della bilirubina sierica, del ferro e della ferritina sierica che, in genere, risultano aumentati
  • Elettroforesi dell’emoglobina: stabilisce la quantità e il tipo di catene globiniche presenti nel sangue
  • Striscio del sangue venoso periferico: valuta la forma e la grandezza dei globuli rossi;
  • Test genetico molecolare: individua, grazie all’utilizzo di metodiche di DNA ricombinante, le delezioni o le mutazioni dei geni responsabili della produzione dell’emoglobina
  • Esame del midollo osseo: esclude altre malattie che interessano il midollo osseo e può mostrare un marcato aumento nella produzione di globuli rossi, giustificato dal tentativo di compensare la riduzione dell’emoglobina
  • Rx: mostra le eventuali anomalie ossee a causa dell’iperplasia midollare cronica

Come si tratta la talassemia

Al momento, essendo la talassemia una malattia a trasmissione genetica, non c’è nessuna terapia risolutiva. Tuttavia è possibile tenere sotto controllo i sintomi e migliorare di conseguenza la qualità di vita dei soggetti che ne sono affetti.

Il trattamento dipende dal tipo di talassemia e dalla gravità dei sintomi:

  • Nessun trattamento: i portatori sani e i soggetti con talassemie minori non richiedono cure specifiche
  • Trasfusioni ematiche: i pazienti con Alfa-Talassemia o Beta-Talassemia di qualsiasi tipo hanno bisogno di trasfusioni, il cui numero e la cui periodicità varia in base al tipo di malattia e alla relativa sintomatologia. L’obiettivo è quello di mantenere adeguati livelli di emoglobina
  • Terapia chelante del ferro: nei pazienti che effettuano trasfusioni frequenti è necessario tenere sotto controllo i livelli di ferritina sierica, poiché dopo un certo periodo o numero di trasfusioni (dopo circa 1-2 anni di trasfusioni programmate), i valori potrebbero aumentare (livelli di ferritina sierica > 1000 ng/mL). Di conseguenza, al fine di evitare o ridurre l’accumulo di ferro, potrebbe essere necessaria una terapia chelante
  • Acido folico: può essere necessaria la somministrazione giornaliera di acido folico, poiché importante nella sintesi dell’emoglobina
  • Splenectomia: può essere necessaria in caso di splenomegalia
  • Trapianto di cellule staminali: molto utile nei casi gravi di talassemia, può essere effettuata con cellule provenienti da cordone ombelicale o da donatore sano (familiare o non familiare) compatibile
  • Terapia Genica: attualmente in fase sperimentale, prevede l’utilizzo di una parte di un virus, manipolato in laboratorio in modo che trasporti all’interno dei precursori dei globuli rossi, la parte di materiale genetico necessario a sintetizzare catene emoglobiniche normali.

Complicanze legate alla talassemia

Le possibili complicanze della Talassemia includono:

  • Sovraccarico di ferro: può causare danni al cuore, al fegato e al sistema endocrino
  • Problemi cardiaci: nelle forme gravi di talassemia possono verificarsi aritmie e insufficienza cardiaca
  • Splenomegalia: la maggiore distruzione dei globuli rossi vecchi fa sì che la milza lavori più del dovuto e aumenti di dimensioni
  • Infezioni: le persone affette da talassemia hanno un maggiore rischio di contrarre infezioni, specialmente se sono stati sottoposte a splenectomia -
  • Deformità ossee: l’iperplasia midollare, presente nelle forme gravi di talassemia, può causare alterazioni scheletriche (ossa sottili e fragili con aumentato rischio di fratture) che degenerano fino a vere e proprie deformità ossee
  • Crescita rallentata: la Talassemia può causare un ritardo nella crescita e nell’insorgenza della pubertà.

Prognosi

La prognosi dipende dal tipo e dalla gravità della talassemia: nei soggetti con Beta-Talassemia o Alfa-Talassemia minor l’aspettativa di vita è normale, nelle forme intermedie è variabile, mentre nelle forme Major l’aspettativa di vita è piuttosto ridotta, soprattutto a causa delle complicanze che seguono le trasfusioni croniche.

Il miglioramento delle terapie disponibili sta però aumentando la sopravvivenza e la qualità di vita delle persone affette da yalassemia, anche nelle forme moderate o gravi.

Prevenzione

La prevenzione della Talassemia è basata solo sull’identificazione precoce dei portatori sani mediante i test di screening o della diagnosi prenatale.

L’obiettivo è quello di conoscere la propria condizione di portatore sano/malato di talassemia per iniziare consapevolmente un percorso (specialmente tra le giovani coppie in età fertile) utile a determinare l’eventuale presenza di gene/i mutati e il rischio di trasmetterli alla prole.

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