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Nursing transculturale: salute immigrati, nostra salute

di Valentina Bormani

Questa interculturalità e multiculturalità che si viene a creare implica una ripercussione su ogni sfera del vivere quotidiano, su quella sociale, politica, lavorativa, e soprattutto sanitaria. I paesi di cittadinanza più rappresentati sono Marocco (513.374), Albania (497.761), Cina (304.768), Ucraina (224.588) e Filippine (158.308).

I movimenti di popolazione sono uno dei fenomeni più significativi nelle società umane e hanno assunto un carattere sempre più rilevante nel mondo contemporaneo. Le migrazioni costituiscono una parte fondamentale di tale fenomeno, ed è sempre più probabile anche in ambito sanitario intraprendere relazioni con persone con un background culturale differente.

Nel nostro paese sono rappresentati tutti i continenti del mondo, circa 189 paesi, con gruppi abbastanza omogenei di persone immigrate giunte in Italia sulla base di reti migratorie. Ogni straniero in Italia porta con sé una cultura, tradizioni e, a volte, un'altra religione che gli impone uno stile di vita diverso da quello italiano.

Il confronto con persone di culture, storie, aspettative, espressioni e percezioni dei bisogni diversi dai nostri porta e porterà a continue trasformazioni della nostra società, non solo nei comportamenti, negli atteggiamenti, nel linguaggio, ma anche nell’assistenza sanitaria e infermieristica.

Nonostante le leggi più o meno restrittive, gli immigrati continueranno ad arrivare e a modificare il tessuto sociale e la domanda di salute sviluppando una società multietnica e multiculturale. Ciò porta ad un confronto culturale, a rileggere non solo la cultura dell’assistenza sanitaria ma anche quella professionale e a ridisegnarla in rapporto ai nuovi bisogni.

Quanti sono gli stranieri presenti regolarmente in Italia?

Secondo i dati del Dossier Statistico sull'immigrazione attualmente gli stranieri presenti in Italia ammontano a circa 4,9 milioni. Questa interculturalità e multiculturalità che si viene a creare implica una ripercussione su ogni sfera del vivere quotidiano, su quella sociale, politica, lavorativa, e soprattutto sanitaria. L'aumento della popolazione straniera, quindi, "impone" nell'ambito della medicina e delle professioni sanitarie di sviluppare metodi e piani personalizzati e standardizzati che possano sviluppare i bisogni di questi pazienti, interfacciandosi con le loro culture e religioni. 

Le teorie di Madeleine Leininger

Per rispondere a tali bisogni la teorica Madeleine Leininger ha sviluppato anni addietro delle metodiche attraverso le quali i professionisti sanitari possono prendere coscienza delle diversità proprie di ogni persona al fine di interpretare accuratamente il comportamento del cliente sano o malato che sia. Salute e cultura sono sostanzialmente la stessa realtà; non si può parlare di salute fuori dell'ambito dell'autonomia della propria persona, delle proprie capacità culturali e umane.

La salute presuppone un processo di adattamento, esprime la capacità di adattarsi alle modifiche dell'ambiente, di crescere e di invecchiare, di guarire quando si subisce un danno, di soffrire e di attendere più o meno serenamente la morte.

Oggi parlare di connessione tra antropologia e nursing, nel processo di globalizzazione, assume connotati nuovi, ricchi di spunti di riflessione che non possono essere trascurati.

Le teorie del Nursing Transculturale sviluppate dalla Leininger e successivamente da altri teorici come Purnell, Giger-Davidhizar e Campinha-Bacote hanno arricchito il sapere della professione infermieristica rispetto a quali siano i bisogni e le difficoltà che caratterizzano la relazione tra utente e infermiere straniero e quali siano gli approcci e gli strumenti più recenti che hanno permesso di facilitare e di superare tale limite.

Certamente il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) non può non occuparsi dei migranti che ormai popolano il nostro Paese e non può pretendere che le soluzioni organizzative e assistenziali fin qui strutturate soddisfino i bisogni sanitari dei migranti.

Perché si realizzi una risposta coerente è importante conoscere il fenomeno migratorio: la sua origine, la sua evoluzione, le sue cause, le sue caratteristiche, la sua specificità.

Questa conoscenza è importante per l'organizzazione e per i livelli del governo politico e clinico della sanità, ma è anche importante che sia chiaro per i professionisti che operano nel settore a cui è chiesto di ridefinire il proprio ruolo all'interno della relazione operatore/assistito che, in caso di persona migrante, acquista ruoli e significati diversi dal passato o per quelli cui tradizionalmente siamo stati formati.Oggi finalmente abbiamo compreso che la salute è un bene di tutti e che va tutelata per tutti gli esseri umani in qualunque emisfero vivano e i resoconti sulla stampa degli ultimi anni l'immigrato appare prevalentemente come individuo pericoloso perché invischiato in storie di violenza ed emarginazione, o talora come vittima di episodi di razzismo e intolleranza. L’immigrato è percepito come vittima o untore, malato o sano, che si inserisce in una realtà che non conosce e che ancora non comprende, ma è gestito da una legislazione xenofoba che vuole espellerlo dall'assistenza sanitaria cui non può accedere e che al massimo vuole controllarlo e isolarlo come vettore di pericolose e sconosciute malattie.

Ad oggi le prime cinque collettività presenti,incidono su circa il 50% del totale dei residenti: dal 1° gennaio 2013, in base ai dati forniti dal Ministero dell'Interno, sono regolarmente presenti in Italia 3.764.236 cittadini non comunitari. Tra il 2012 e il 2013 il numero di cittadini non comunitari regolarmente soggiornanti è aumentato di circa 127 mila unità. I paesi di cittadinanza più rappresentati sono Marocco (513.374), Albania (497.761), Cina (304.768), Ucraina (224.588) e Filippine (158.308).

E' in quest'ottica che va delineandosi quello che oggi definiamo "nursing transculturale", definito da Madeleine Leininger come “un campo o branca del Nursing che prende in considerazione lo studio comparato e l’analisi di diverse culture in rapporto al Nursing e alle pratiche di assistenza connesse allo stato di salute e malattia, alle credenze e ai valori, con lo scopo di fornire alle persone assistenza infermieristica efficace e significativa, in linea con i loro valori culturali ed il contesto, e si fonda sul principio di salute elaborato dall'oms :“ stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia".

Le competenze professionali e relazionali dell'Infermiere

La competenza professionale del Professionista Sanitario deve essere, allora adattata al bisogno relazionale dell'utente; perciò l'acquisizione da parte dell'infermiere di conoscenze mutate dall'antropologia culturale, dal nursing transculturale, dalla psicologia sociale , dalla psichiatria transculturale, dalla psicologia relazionale, associate alle conoscenze di specifici aspetti etico-deontologici e della normativa vigente in materia di immigrazione e di migrazione internazionale, può ottimizzare le prestazioni erogate agli utenti stranieri. L'adozione di uno strumento utile per rilevare il livello di competenza su base transculturale ed interculturale del personale infermieristico, può consentire di individuare i contenuti necessari per colmare le lacune individuate attraverso la progettazione di un programma educativo.

Si potrebbe mirare alla creazione un intervento fondato su un approccio multidisciplinare, nonché la costituzione di un Comitato Scientifico rappresentato dal gruppo dei formatori più adatto ad attuare un eventuale percorso formativo, costituito da: 

  • L'Infermiere responsabile dell'Ufficio Formazione, in possesso di conoscenze relative ai modelli teorico-assistenziali collegati ai concetti di intercultura e di transcultura ed in grado di spiegare al meglio il significato delle norme etiche e morali,relative al rispetto per la dimensione spirituale dell'utente straniero, contenenute nel Codice Deontologico Infermieristico. 
  • Un Sociologo in grado di abbinare alla preparazione sugli aspetti socio-antropologici anche conoscenze relative alla storia delle migrazioni che hanno coinvolto gli italiani nel passato. 
  • Uno Psicologo relazionale ed un Pedagogista, per trattare e presentare in maniera adeguata anche gli argomenti più complessi creando un'atmosfera informale che permetta agli infermieri di apprendere, esprimendosi liberamente, senza temere di critiche o ironie altrui

E' probabile che l'attuazione di un intervento formativo, basato sui contenuti legati ai concetti di Transcultura e Intercultura, influisca favorevolmente sulla programmazione e sui futuri obiettivi Aziendali tramite l'assunzione di linee guida e protocolli specifici. Il problema della differenzazione linguistica, che senza la presenza di intermediari linguistici-culturali, rappresenta un ostacolo insormontabile verso la piena integrazione socioculturale dell'immigrato. Conoscere la lingua del paese ospite, consentirebbe una certa autonomia decisionale dell'utente straniero, in un contesto che non gli permette di valutare bene le situazioni relative alla propria salute. Per l'infermiere l'incapacità di comprendere la lingua dell'assistito, limita sia la capacità di accogliere al meglio l'utente, che quella di erogare prestazioni in grado di soddisfarne le reali esigenze. Per rimediare a certe mancanze sono stati integrati i cosiddetti mediatori linguistici culturali, stranieri adeguatamente formati, in grado di tradurre la lingua degli utenti immigrati, fungendo da tramite fra operatori sanitari ed utente. Sarebbe sufficiente, in alcune circostanze, disporre semplicemente di carta e penna per consentire all' "altra" di esprimersi e farsi comprendere con simboli e segni, attraverso piccoli accorgimenti che superino la diffidenza iniziale e stabiliscano le basi per una relazione d'aiuto vantaggiosa sia per l'assistita che per l'infermiere/a che l'assiste.

Inoltre per migliorare l'accoglienza del paziente di cultura diversa  ed essere più tempestivi nel rispondere ai bisogni di salute del paziente straniero, abbattendo la barriera linguistica potrebbero essere utili l'utilizzo di: 

  • opuscoli informativi  in diverse lingue; 
  • call center multilingue  (arabo, cinese, rumeno, spagnolo, francese) 24H per rispondere, anche in urgenza, a problematiche di salute nelle strutture di Pronto Soccorso, Medicina, Chirurgia, Ortopedia, Neurochirurgia, Psichiatria ,Ostetricia-Ginecologia e quant'altro. Traduttori per lingue; 
  • corsi di formazione/informazione  ai dipendenti su problematiche assistenziali in relazione a diverse culture; 
  • traduzione multilingue dei  moduli di consenso informato.

 Documenti multilingue

Il consenso informato nella pratica medica ha due aspetti fondamentali a cui sottostare: Giuridico (aspetti medico-legali) e Deontologico (scelta libera di cura). E' tutt'ora un atto di competenza medica,ma la parte "informativa" del consenso, richiederà nel prossimo futuro interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa da parte dell'infermiere che obbligheranno ad una maggiore sinergia dell'equipe. E' uno strumento che permette all'infermiere di condividere con il proprio assistito le scelte terapeutiche da compiere, e questo mediante un processo di comunicazione che stimoli la partecipazione critica dell'utente nelle decisioni da effettuare. Il consenso implica: adeguata informazione circa la natura dell'intervento proposto; portata estensione della manovra terapeutica; rischi, risultati conseguibili e possibili complicanze. Qualora l'informazione sia mancata in tutto o in parte, si avrà una responsabilità del sanitario colpevole dell'omissione. In caso di problemi linguistici, nei vari documenti programmatici o di best practice di Aziende Sanitarie viene auspicata la presenza del mediatore culturale, una figura professionale importante ed utile nella comunicazione con l'utente straniero, ma allo stesso tempo improponibile per tutte le tipologie di problematiche linguistiche e culturali. Proprio per questo motivo molte Aziende ospedaliere Italiane utilizzano consensi informati "multilingue".

Una regola basilare nelle procedure multilingue standardizzate è poche informazioni alla volta , facilmente recepibili anche con l'uso di figure o spiegazioni grafiche: Faces Pain Rainting Scale e Simbologia grafica per la comunicazione con l'utente straniero.

Creazione di un programma informatizzato che permetta di stilare un documento di dimissione in più lingue. Un esempio di buona politica sanitaria multilingue a livello mondiale è rappresentato dall' Health Traslation del Victorian Government's Service in Australia. Consente agli operatoti sanitari e a coloro che lavorano con comunità culturalmente e linguisticamente differenti di trovare all'interno di questo web-site informazioni sanitarie tradotte in 90 lingue diverse, facilitando e migliorando l'operato clinico e l'assistenza medico-infermieristica all'interno degli ospedali.Ma il principale aspetto su cui investire per migliorare la qualità del servizio riguarda la formazione degli operatori, sia sulla conoscenza delle diverse culture con cui vengono a contatto, sia sugli aspetti relazionali e comunicativi. Si ipotizza la figura del counselor transculturale   nella presa in carico di persone di altra etnia, che risente della conoscenza delle norme, dei valori, dei significati della cultura del cliente, per cui è necessario che il professionista d’aiuto abbia una formazione antropologica. La difficoltà a relazionarsi con culture diverse mette spesso a rischio l’efficienza e l’efficacia della prestazione, o perlomeno la percezione che ne ha il cittadino straniero. Conoscere il contesto sociale e culturale dell’immigrato è un impegno deontologico per l’infermiere al fine di una gestione ottimale degli stili di vita dell’assistito. Vi è la necessità di servizi che orientino e aprano un dialogo continuativo con questo tipo di utenza, con l’obiettivo di facilitare l’utilizzo delle strutture pubbliche e fare educazione sanitaria. Per fare questo occorre conoscere la specificità dei bisogni di salute degli immigrati e individuare nuove modalità operative per soddisfare la loro domanda emergente e sommersa. L’infermiere, in quanto responsabile dell’assistenza infermieristica, assume una propria autonomia decisionale rispetto alla pianificazione e alla gestione degli interventi assistenziali ritenuti prioritari ed appropriati, è chiamato a rispondere in prima persona del proprio operato, anche difronte a cittadini stranieri. Ogni persona, relaziona in modo diverso  e peculiare  con la condizione del dolore, della sofferenza e della  speranza che si trova ad esperire ed è da questa diversità e peculiarità che si evidenzia il contrasto profondo tra questa realtà della condizione umana e quella biocentrica delle scienze sanitarie. Conoscendo ed utilizzando tale disciplina è possibile acquisire la capacità di “attraversare” le culture delle quali ogni persona è portatrice.

Conclusioni

La riflessione etica, dunque, ha senso nella misura in cui non insegna soltanto i principi cui attenere il proprio comportamento, cui ispirarlo astrattamente, bensì ha senso perché aiuta il singolo a diventare un agente morale in grado di rispondere a tale appello morale, alla domanda che proviene da colui che chiede che ci si prenda cura di lui. La medicina, la sanità, la salute devono essere normalmente transculturali : "la salute degli immigrati è la nostra salute".

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