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Assistenza Pediatrica

POFRAS, stabilire inizio alimentazione orale neonati pretermine

di Redazione

La capacità del neonato di alimentarsi autonomamente è fondamentale per la sua dimissione. L’utilizzo di scale per valutare l’acquisizione delle competenze nell’alimentazione orale permette di identificare eventuali problematiche. La scala POFRAS consente di determinare le capacità dei neonati prematuri ed intervenire per il corretto sviluppo delle stesse. Uno studio pilota condotto nella Neonatologia del Policlinico Umberto I, nato con l'obiettivo di validare le traduzioni italiane della scala POFRAS e della guida di C.I. Fujinaga, ha dimostrato che l’utilizzo della scala ha reso possibile un intervento mirato sulla problematicità alimentare di un neonato. La valutazione nel tempo di una neonata very preterm, inoltre, ha permesso di evidenziare come l’uso della scala abbia agito da ulteriore stimolo nello sviluppo delle sue capacità di nutrirsi autonomamente.

Capacità del neonato di alimentarsi autonomamente

Nel 2008 l’Accademia Americana dei Pediatri ha raccomandato di considerare di primaria importanza per la dimissione del neonato la sua capacità ad alimentarsi autonomamente.

In letteratura sono illustrate sette condizioni che determinano problematicità nell’alimentazione:

  1. Immatura coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione
  2. Assente o debole presenza del riflesso della tosse
  3. Incontinenza dello sfintere esofageo superiore, che si oppone al reflusso del contenuto dell’esofago nel faringe e nelle vie aeree
  4. Ritardato svuotamento gastrico
  5. Ridotta motilità intestinale
  6. Incontinenza della valvola ileocecale, che previene il reflusso dei materiali di scarto dal grande intestino all’ileo
  7. Alterazione del riflesso retto sfinterico, il quale inibisce la normale contrazione dello sfintere anale interno in risposta ad un aumento di pressione endorettale >20 ml (come accade nel momento dell’espulsione delle feci).

Inoltre, manovre invasive come intubazione o inserimento/mantenimento in sede del SNG, ritardano lo sviluppo dei pattern oro-ritmici.

La capacità del neonato di alimentarsi autonomamente può essere valutata tramite la somma di più indicatori:

  • Età gestazionale
  • Condizioni cliniche
  • Reattività e stato di vigilanza
  • Osservazione della capacità di sostenere la suzione non nutritiva e della forza con cui assume piccole quantità di latte

Specifiche scale di valutazione permettono di identificare le problematiche che il neonato potrebbe avere nell’acquisizione delle competenze alimentari. In una logica di équipe multidisciplinare le scale consentono di pianificare interventi assistenziali al fine di sviluppare e mantenere la funzione orale del bambino.

Si analizza la scala POFRAS, elaborata da Fujinaga per fornire sussidi teorici oggettivi a sostegno della pratica clinica di logopedisti e altri professionisti sanitari, nel valutare l’inizio dell’alimentazione orale in neonati prematuri.

In questo lavoro la scala Pofras e la guida dell'autrice sono state tradotte in italiano rispettivamente dall'inglese una e dal portoghese l’altra, in collaborazione con una terapista esperta nella riabilitazione dell’alimentazione.

ITEM PUNTEGGI DA ASSEGNARE
Età gestazione Corretta (2) 34 settiimane o più (1) Tra 32 e 34 settimante (0) Meno di 32 settimane
Organizzazione del comportamento:
Stato di (2) Veglia (1) Sonnolento (0) Addormentato
Postura Globale (2) Flessa (1) Parzialmente flessa (0) Distesa
Tono Globale di (2) Nomotonia (1) Ipertonia (0) Ipotnonia
Postura Orale:
Postura delle labbra (2) Chiuse (1) Semi aperte (0) Aperte
Postura della lingua (2) Piatta (1) Sollevata (0) Retta o protrusa
Riflessi orali:
Rooting reflex (2) Presente (1) Debole (0) Assente
Riflesso di suzione (2) Presente (1) Debole (0) Assente
Biting reflex (2) Presente (1) Presenza esacerbata (0) Assente
Riflesso faringeo (2) Presente (1) Regione anteriore (0) Assente
Soluzione non nutritiva (osservare per 1 minuto)
Movimento della lingua (2) Adeguato (1) Alterato (0) Assente
Coppettazione della lingua (2) Presente (0) Assente
Movimento della mascella (2) Adeguato (1) Alterato (0) Assente
Forza della suzione (2) Adeguato (1) debole (0) Assente
Suzione e pause (2) Da 5 a 8 (1) >8 (0) <5
Mantenimento del ritmo (2) Ritmico (1) Aritmico (0) Assente
Mantenimento dello stato di veglia (2) Si (1) Parzial (0) No
Segni di stress* (2) Assenti (1) Fino a 3 (0) Più di 5
*Valutare se presenti o assenti Accumolo della saliva, alitamento pinne nasali, cambiameto del colore della pelle, apnee, variazione del tono, variazione della postura, tremori della lingua o delle mascelle, singhiozzo, pianto

Figura 1: tabella scala POFRAS tradotta

Guida alla scala elaborata da Fujinaga

La scala è composta da 5 categorie, definite da 18 item, specificati dai descrittori, a cui sono assegnati punteggi 0 (risposta inadeguata), 1 (risposta neutra) e 2 (risposta adeguata); il punteggio totale possibile va da 0 a 36 ed il punteggio minimo per poter iniziare l’alimentazione orale è di 30.

Categorie

  1. Età gestazionale corretta
  2. Organizzazione del comportamento
  3. Postura orale
  4. Riflessi orali
  5. Suzione non nutritiva

La categoria 1 è anche un item, i cui descrittori sono:

  • Meno di 32 settimane
  • Tra 32 e 34 settimane
  • Più di 34 settimane

La categoria 2 prevede tre item:

  • Stato di coscienza
  • Postura globale
  • Tono globale

Lo stato di coscienza è classificato dai seguenti descrittori:

  • veglia, ovvero occhi aperti e brillanti, reattività agli stimoli con qualche attività spontanea
  • sonnolenza, ovvero occhi che si aprono e si chiudono, sguardo confuso, ritardo nel rispondere agli stimoli, con attività spontanea variabile
  • sonno profondo, ovvero occhi chiusi, senza risposta agli stimoli, attività motoria nulla

Gli stati veglia attiva e pianto non vengono considerati giacché se il bambino presentasse questi stati non verrebbe valutato.

La postura globale è valutata tramite i seguenti descrittori:

  • Flessa: flessione degli arti superiori, inferiori e del collo in relazione al tronco
  • Parzialmente flessa: flessione degli arti inferiori e del collo
  • Distesa: estensione degli arti superiori e inferiori e del collo in relazione al tronco

La postura globale del neonato deve essere flessa, caratterizzata dall’orientamento delle membra in direzione alla linea media e flessione degli arti in relazione al tronco, con testa e collo allineati.

L’iper o ipoestensione degli arti e della testa può essere considerata come esempio di comportamenti che indicano segni di stress.

Il tono globale prevede tre descrittori:

  • Normotonia: lieve resistenza al movimento passivo di flessione ed estensione
  • Ipertonia: aumentata resistenza al movimento passivo di flessione ed estensione
  • Ipotonia: diminuita resistenza al movimento passivo di flessione ed estensione

Si sottolinea come grandi alterazioni del tono possano evidenziare un segnale di stress.

La postura orale è descritta da 2 item:

  • Postura delle labbra
  • Postura della lingua

La postura delle labbra è classificata dai seguenti descrittori:

  • Chiusa: labbra superiori e inferiori serrate
  • Semi aperte: labbra superiori e inferiori parzialmente separate
  • Aperte: labbra inferiori e superiori separate

La postura delle labbra a riposo deve essere di chiusura anteriore, stretta e stabile per consentire al neonato di afferrare il capezzolo o il biberon.

La postura della lingua è valutata tramite i seguenti descrittori:

  • Piatta: la lingua occupa tutto lo spazio intraorale, con la punta arrotondata
  • Sollevata: la lingua è in posizione retratta nella cavità orale
  • Protrusa: la lingua sporge in avanti nella cavità orale

La postura della lingua, a riposo, deve essere piatta con la punta arrotondata, ad occupare tutto lo spazio intraorale. Quando la punta in posizione sollevata si incontra con il palato, può interferire nella corretta inserzione del seno o della tettarella nella cavità orale ed è un segno di instabilità.

La retrazione della lingua rende difficile la presenza di una depressione centrale e il sollevamento dei bordi laterali, elementi importanti nel complesso meccanismo della suzione. I neonati che hanno avuto bisogno di ventilazione meccanica possono presentare un’iperestensione del collo che contribuisce alla retrazione della lingua.

La postura della lingua protrusa porta ad un movimento “posteriore-anteriore”, che rende inefficace la suzione.

I riflessi orali (categoria 4) sono:

Rooting reflex o riflesso di cercamento, i cui descrittori sono:

  • Presente: ricerca subito le zone periorali stimolate
  • Debole: ricerca lentamente, è necessario intensificare lo stimolo
  • Assente: assenza di risposta

Riflesso di suzione

  • Presente: prontamente succhia il dito guantato del valutatore
  • Debole: impiega un po’ ad iniziare la suzione
  • Assente: assenza di risposta

Riflesso di morso:

  • Presente: risponde alla stimolazione dell’esaminatore, serrando la mandibola
  • Esacerbato: risposta esasperata, mantiene la mascella serrata ad uno stimolo minimo
  • Assente: assenza di risposta

Riflesso faringeo o vomito:

  • Presente, risponde allo stimolo di introduzione del dito dell’esaminatore sul retro della lingua
  • Presente anteriormente, risponde quando il valutatore inizia ad introdurre il dito nella cavità orale
  • Assente, assenza di risposta

Stimolare specifici riflessi orali può dare all’operatore informazioni sullo sviluppo e la maturità del sistema neurologico, oltre che sulla prontezza del bambino ad alimentarsi per via orale.

I riflessi orali hanno carattere adattivo (cercamento e suzione) e di protezione (tosse e vomito). Quelli adattivi permettono di individuare e ottenere l’alimento, mentre quelli protettivi evitano una possibile aspirazione. La presenza o l’assenza sono variabili e correlati alla sensazione di fame e allo stato di coscienza. Il test della suzione non nutritiva (categoria 5), della durata di un minuto, è composto dai seguenti item:

Movimento della lingua

Durante la suzione, la lingua presenta un movimento antero-posteriore ritmico. Possono essere presenti movimenti anomali, quali: incompletezza o assenza di moto ondulatorio (nell’esecuzione del movimento posteriore) e micro-tremori della lingua. Deve essere ripetitivo e ritmico, per produrre la contrazione di tutti i muscoli intrinseci.

Descrittori del movimento della lingua:

  • Antero-posteriore: ritmico, piccola escursione prima dello stimolo intraorale
  • Alterato: movimento incompleto o postero-anteriore
  • Assente: assenza di movimento

Coppettazione della lingua

La coppettazione della lingua si verifica con il sollevamento dei bordi laterali e la presenza della scanalatura centrale. È collegata allo sviluppo della linea mediana rispetto alla cavità orale, che è importante per il neonato per percepire il centro e posizionare correttamente la lingua.

Descrittori della coppettazione della lingua:

  • Presente, sollevamento dei bordi laterali e presenza di scanalatura nella regione centrale della lingua
  • Assente, assenza di risposta

Movimento della mascella

Può interferire con le prestazioni di suzione del bambino, poiché la funzione della mascella in aspirazione è di dare sostegno ai movimenti della lingua e contribuire alla formazione di pressione negativa intraorale (forza della suzione).

Il movimento della mascella dovrebbe essere ritmico e con poca escursione, perché interferisce principalmente nel ritmo di suzione. Quando vi è un'ampia apertura della mandibola (per mancanza di stabilità della stessa), diminuiscono: il contatto della lingua contro il palato, la chiusura delle labbra, la compressione e di conseguenza l’efficienza della suzione.

Descrittori del movimento della mascella:

  • Adeguato, piccola escursione della mascella, con movimento ritmico e armonioso
  • Alterato, ampia escursione della mascella, con movimento aritmico
  • Assente, assenza di movimento

Forza della suzione

Per avere una forza adeguata, è essenziale il coordinamento dei movimenti della lingua e della mascella, dal momento che entrambi producono pressione positiva (contro il palato) e pressione negativa al momento della suzione.

Descrittori della forza della suzione:

  • Adeguata: forte compressione contro il palato e pressione negativa intraorale, osservata sia attraverso il dito dell’operatore che la resistenza opposta nel ritirarlo
  • Debole: scarsa compressione contro il palato e pressione intraorale negativa osservata utilizzando la metodologia su indicata

Ritmo della suzione

È la caratteristica più importante per l'alimentazione durante i primi tre mesi di vita e il cambiamento può indicare immaturità iniziale o lesioni cerebrali.

Wolff (1968) descrive la suzione non nutritiva in base all'utilizzo del succhiotto: il neonato realizza un gruppo di 6-8 atti di suzione e seguiti da una pausa di 6 secondi.

Descrittori per la frequenza della suzione non nutritiva sono:

  • Aa 5 ad 8 atti di suzione per ogni pausa respiratoria
  • Oltre 8 atti di suzione per pausa respiratoria
  • Meno di 5 atti di suzione

Mantenimento del ritmo della suzione

Affinché il neonato possa alimentarsi con successo per via orale, la sua suzione deve essere ritmica, poiché una diminuzione del ritmo potrebbe essere un segno di affaticamento.

Descrittori per il mantenimento del ritmo della suzione:

  • Completo: mantiene il ritmo succhiando per tutto il tempo del test della suzione non nutritiva
  • Parziale: mantiene il ritmo solo all'inizio o alla fine del test della suzione non nutritiva
  • Assente: assenza del ritmo della suzione

Mantenimento dello stato di veglia

Il bambino dovrebbe essere in grado di raggiungere e mantenere lo di stato di veglia; la condizione ideale è che il neonato rimanga sveglio durante tutta la poppata. Tuttavia, alcuni bambini sono in grado di avviare l'alimentazione nello stato di sonno leggero.

Descrittori per il mantenimento dello stato di veglia:

  • Sì: rimane sveglio per tutto il test della suzione non nutritiva
  • Parziale: resta sveglio solo all'inizio o alla fine della prova suzione non nutritiva
  • No: non rimane sveglio durante il test della suzione non nutritiva

Segni di stress

Mostrano che il bambino non è in grado di adattarsi alle condizioni richieste dall’alimentazione orale. Questi segnali possono verificarsi prima, durante o dopo i pasti, essendo risposte comportamentali del sistema autonomo e motorio.

I segni di stress da osservare sono:

  • Variazione del tono
  • Variazione della postura
  • Cambiamento del colore della pelle
  • Alterazione della respirazione (apnea)
  • Accumulo della saliva
  • Tremori della lingua o della mascella
  • Singhiozzo
  • Pianto

Descrittori dei segni di stress:

  • Assente: assenza dei segni di stress
  • Fino a 3 segni di stress
  • Più di 3

Articolo a cura di:

  • Dott.ssa Maria Assunta Coppa, infermiera pediatrica
  • Dott.ssa Daniela Miraglia, tecnico della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
  • Dott.ssa Ernesta Lucani, Coordinatore Infermieristico UOD Pronto Soccorso ed Osservazione Breve Pediatriche Policlinico Umberto I Roma
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