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Procedura

Als in circostanze speciali: Trauma

di Alessandro Valentino

Tra le circostanze speciali dell’ALS, nelle quali l’arresto cardiaco o il periarresto richiedono un trattamento aggiuntivo e diversificato, rientra la gestione dei pazienti vittime di ACR post-traumatico, che nella maggior parte dei casi presentano situazioni nelle quali il massaggio cardiaco esterno può essere inefficace, se non controproducente.

Arresto cardiaco post-traumatico: Procedura Als in circostanza speciale

incidente auto

Una gestione assolutamente peculiare e per certi versi molto diversa da quella dei pazienti in ACR per cause mediche è quella dei pazienti vittime di ACR post-traumatico.

Dei 50.000 casi di ACR che si hanno annualmente in Europa, solo meno del 15% sono di origine traumatica e di questi la sopravvivenza ad un anno è del 5.6%, circa raddoppiata dopo il 2010.

Caratteristicamente l’ACR per cause traumatiche esordisce in PEA (attività elettrica senza polso) e si instaura per la presenza della “low cardiac output syndrome” (LCOS), dato questo che sottintende la necessità di trattare questo ACR in modo completamente diverso rispetto all’ACR insorto per cause mediche.

Nella maggior parte dei casi i pazienti in ACR post traumatico hanno problemi di critica ipovolemia, pneumotorace iperteso o tamponamento cardiaco, situazioni nelle quali il massaggio cardiaco esterno può essere inefficace o addirittura controproducente.

La EFAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma), esame ecografico mirato eseguito in urgenza/emergenza, riscontra in questi casi la presenza di uno stato di attività contrattile cardiaca, spesso iperdinamico, con cavità cardiache piccole.

In sostanza i pazienti si presentano senza polso centrale, ma con presenza di attività cardiaca elettrica organizzata, in PEA, che corrisponde clinicamente alla fase di LCOS, dalla quale il paziente può essere recuperato tramite un aggressivo trattamento rianimatorio teso a risolvere le cause che hanno portato alla PEA.

Anche la somministrazione di adrenalina è dibattuta; nel trauma è stato dimostrato l’aumento della mortalità con l’utilizzo precoce di vasocostrittori.

In presenza di ACR da PNX iperteso, dopo l’intubazione è necessario praticare una toracotomia minima bilaterale che, in diverse casistiche, ha condotto a ROSC, fino al 10% dei casi.

Anche il tamponamento cardiaco deve essere trattato con toracotomia per ottenere l’immediato e completo svuotamento del pericardio, essendo ormai decaduta l’evidenza dell’efficacia della pericardiocentesi. Il MCE può peggiorare lo scarso riempimento diastolico con conseguente crollo della gittata sistolica.

La causa più frequente di ACR post traumatico è la acuta ipovolemia per il trattamento della quale accanto alle misure infusive necessarie quali sangue, emoderivati, fattori della coagulazione, cristalloidi in quantità molto limitata, è prioritario l’arresto dell’emorragia.

Commotio cordis

Particolare condizione di arresto cardiaco post traumatico è la “commotio cordis”, trauma chiuso della parete toracica coinvolgente il cuore, tipico degli sportivi, soprattutto molto giovani, che causa comparsa di aritmie ventricolari.

Le attuali tendenze nella gestione dell’ACR post traumatico prendono in considerazione la toracotomia rianimatoria (EDT) sia nei traumi chiusi che penetranti:

  • nel trauma chiuso permette di clampare l’aorta sovra diaframmatica e l’ilo polmonare, di eseguire il massaggio cardiaco interno e la eventuale defibrillazione interna
  • nel trauma penetrante ha percentuale di successo notevolmente maggiore, soprattutto per le ferite da arma bianca.

Tra le nuove opzioni terapeutiche si sta dimostrando di particolare utilità il REBOA, dispositivo endovascolare inserito attraverso l’arteria femorale per l’occlusione del flusso aortico.

Aumenta il post-carico stabilizzando il paziente con massivi sanguinamenti addominali e pelvici ed indirizzando il flusso ematico agli organi nobili.

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