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microbiologia

Stewardship antibiotica e il potenziale ruolo dell’infermiere

di Daniela Accorgi

Dopo 85 anni dalla loro scoperta, gli antibiotici potrebbero inesorabilmente smettere di funzionare. Molti dei grandi risultati della moderna medicina, come i progressi nella chirurgia, il trapianto di organi, il trattamento di neonati pretermine, la chemioterapia contro il cancro, che noi oggi diamo per scontati potrebbero non essere più praticabili senza l’accesso a efficaci trattamenti contro le infezioni batteriche. Entro pochi anni soltanto potremmo doverci confrontare con una disastrosa battuta di arresto in campo medico, sociale, economico a meno che non sia intrapresa immediatamente un’azione globale coordinata reale e senza precedenti (Lancet Infectous Disease). Per l’Organizzazione Mondiale della Sanità la perdita di efficacia degli antibiotici è una delle più gravi minacce per la salute dell’uomo. In ambito sanitario la risposta a questa emergenza è la realizzazione di un programma di stewardship antibiotica. Le principali linee guida e documenti di consenso che promuovono questo programma non evidenziano un ruolo specifico per l’infermiere. Alcuni autori hanno rivisto le raccomandazioni del programma di stewardship antibiotica alla luce del ruolo che l’infermiere può svolgere evidenziando i vantaggi che questo coinvolgimento può determinare.

Antibioticoresistenza, problema di sanità pubblica a livello globale

Gli antibiotici, farmaci che con diversi meccani impediscono la moltiplicazione dei microrganismi, stanno inesorabilmente perdendo la loro efficacia e le aziende farmaceutiche hanno difficoltà nell’immettere in commercio nuove molecole della quale comunque i costi saranno elevati.

Questo fenomeno è dovuto all’aumento della resistenza antibiotica dei microrganismi ad una o più classi di antibiotici. Tale condizione permette ai microrganismi di sopravvivere e moltiplicarsi dopo la somministrazione del farmaco e quindi risulta impossibile contrastare le infezioni.

La resistenza antibiotica può essere una condizione naturale - alcuni microrganismi sono naturalmente resistenti ad alcune classi di antibiotici - oppure acquisita, quando i microrganismi si adattano, modificando il proprio patrimonio genetico, a resistere agli antibiotici.

L’uso eccessivo e inappropriato degli antibiotici negli uomini e negli animali ha favorito questo fenomeno tanto da farlo diventare un problema di sanità pubblica a livello globale che sta causando un incremento della mortalità, delle giornate di degenza e dei costi sanitari. Si stima che nel 2050 la prima causa di morte saranno le infezioni da microrganismi multiresistenti (10 milioni ogni anno) che supereranno i decessi per tumore (8,2 milioni ogni anno).

L’aumento della resistenza antibiotica non è solo determinato dall’inadeguata somministrazione di antibiotici, ma anche dalla diffusione dei microrganismi con multiresistenza antibiotica favorita dalla colonizzazione di pazienti/residenti e dalla trasmissione diretta o indiretta da parte degli operatori sanitari durante le attività di cura e di assistenza.

Dobbiamo avere la consapevolezza che la prescrizione di antibiotici non ha mai un impatto esclusivo sul singolo paziente, ma anche su gli altri pazienti proprio per il fenomeno della diffusione e trasmissione. Il fenomeno della trasmissione diffusione non è solo legato agli ambienti sanitari, ma ad altre aree di diffusione.

Cos’è il programma di stewardship antibiotica

Per dare una risposta efficace all’aumento di microrganismi con multiresistenza antibiotica in ambito sanitario è stata proposta nel 2007 una linea guida per lo sviluppo di un programma definito di stewardship antibiotica. Il termine anglosassone “stewardship” non è traducibile con un corrispettivo italiano, ma letteralmente significa: “gestione etica (responsabile) delle risorse”.

L'obiettivo principale della stewardship antibiotica è quindi quello di promuovere un’adeguata selezione e dosaggio, un’idonea via di somministrazione e durata della terapia antibiotica in maniera da ridurre la produzione di resistenza nei microrganismi, ridurre la tossicità dei farmaci e la selezione di microrganismi patogeni come il Clostridium difficile, sia per il trattamento sul paziente che per la diffusione nella comunità di microrganismi multiresistenti.

Le raccomandazioni del 2007 indicano innanzitutto la necessità di sviluppare un modello organizzativo che preveda:

La costituzione di un team multidisciplinare responsabile del programma, che includa diverse figure:

  • Infettivologo
  • Farmacista
  • Microbiologo
  • Informatico
  • Epidemiologo
  • Referente per il controllo delle infezioni correlate all’assistenza

La collaborazione tra il team multidisciplinare, il comitato infezioni ospedaliere e la commissione terapeutica ospedaliera

La garanzia di supporto e collaborazione da parte dell’amministrazione ospedaliera e dei direttori di Unità Operativa, per lo sviluppo e mantenimento in attività dei programmi di stewardship antimicrobica (conferimento di autorevolezza al programma, supporto amministrativo e infrastrutturale).

Quale ruolo per l’infermiere nel programma di stewardship antibiotica

Lo schema organizzativo e le raccomandazioni riflettono un modello che si focalizza si ruolo del prescrittore e delle figure professionali che supportano il prescrittore nella sua scelta. Se andiamo a rivedere il processo di gestione di un paziente con infezione non possiamo non evidenziare che un’ulteriore figura chiave nell’efficacia del trattamento e nella riduzione delle complicanze è l’infermiere, colui che nella propria autonomia somministra l’antibiotico, preleva i campioni colturali ed educa il paziente alla corretta assunzione dei farmaci.

Inoltre, il personale infermieristico è il personale più numeroso nella maggior parte dei sistemi sanitari. Durante il ricovero in ospedale i maggiori contatti del paziente con gli operatori sanitari saranno con gli infermieri: dall’accesso al triage, nel momento della presa in carico del paziente dal ricovero in reparto fino alla dimissione o il trasferimento in altre strutture sanitarie e socio-sanitarie.

Il profilo professionale dell’infermiere (D.M: n 739/1994) individua in maniera chiara la responsabilità dell’infermiere in tema di stewardship antibiotica quando afferma che: l’infermiere […] è responsabile dell’assistenza infermieristica […] garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche [...]. L'assistenza infermieristica […] è di natura tecnica, relazionale, educativa.

L’attenzione al ruolo dell’infermiere in tema di stewardship antibiotica è stata oggetto di diverse pubblicazioni che hanno evidenziato la necessità di revisione delle figure che compongono il team multidisciplinare e un’integrazione delle raccomandazioni con attività svolte dall’infermiere nella somministrazione e del prelievo di esami colturali.

Nella prima pubblicazione (Edwards 2011) si individuano alcuni aspetti della gestione della terapia antibiotica che possono essere associati al rischio di sviluppo di multiresistenza e il potenziale contribuito dell’infermiere.

Potenziale contribuito dell’infermiere alla stewardship antibiotica (Edwards 2011)

Aspetto della gestione Rischio associato Contributo potenziale degli infermieri
Specificità del trattamento L'uso di antibiotici ad ampio spettro sono un importante fattore contributivo per lo sviluppo delle infezioni da Clostridium difficile e antibiotico resistenza. Gli antibiotici di ampio spettro devono essere evitati quando possibile Il sostegno aggiuntivo e la formazione degli infermieri potrebbero garantire che il trattamento sia in linea con i risultati della microbiologia e che l'uso di antimicrobici ad ampio spettro sia limitato, ove possibile
Durata del trattamento La durata prolungata del trattamento antimicrobico è un fattore di rischio per lo sviluppo dell’infezione Clostridium difficile e aumentare il rischio antibiotico resistenza In collaborazione con medici e farmacisti, gli infermieri possono garantire che i farmaci antimicrobici siano prescritti per una durata appropriata
Via di somministrazione Il passaggio dall’iniziale dalla terapia antimicrobica endovenosa a quello orale diminuisce la durata del soggiorno ospedaliero, riduce il rischio di antibioticoresistenza e riduce il carico di lavoro degli infermieri Gli infermieri possono monitorare le prescrizioni antimicrobiche EV e impegnare medici e farmacisti in discussione sulla de- escalation alla terapia orale
Profilassi chirurgica Il tempo di somministrazione e la durata della profilassi chirurgica spesso si verificano al di fuori delle indicazioni delle linee guida riducendo così l'impatto sulle infezioni post-chirurgiche e aumenta l’antibiotico resistenza Attraverso la collaborazione con medici e farmacisti, gli infermieri possono garantire che le antimicrobiche siano prescritte per una durata appropriata
Monitoraggio terapeutico (TDM) Le concentrazioni antibiotiche sub-ottimali contribuiscono allo sviluppo della resistenza antimicrobica Il monitoraggio terapeutico di farmaci dovrebbe avvenire per gli antibiotici che eseguono in modo ottimale all'interno di uno specifico "livello terapeutico" e le prescrizioni titolate in modo appropriato Gli infermieri potrebbero contribuire attraverso il monitoraggio dei risultati del sangue e fare in modo che i medici prescrivano le dosi in linea con le raccomandazioni consigliate
Terapia antibiotica ambulatoriale (OPAT) OPAT diminuisce la durata del ricovero del paziente in ospedale, riduce i rischi per la trasmissione delle infezioni correlate all’assistenza e riduce i costi associati L'inserimento di infermieri nel processo decisionale in merito all’apposita idoneità del paziente a OPAT può determinare un utilizzo più proattivo ed efficiente di questo servizio e migliorare i risultati correlati

Potenziale contribuito dell’infermiere alla stewardship antibiotica (Olans 2016)

Nella seconda pubblicazione (Olans 2016) si evidenziano tutte le attività di gestione della terapia antibiotica: dall’ammissione del paziente alla dimissione, evidenziando come molte delle attività attribuite ad altri sanitari sono già svolte o possono essere svolte dall’infermiere.

L’elemento debole per rendere l’infermiere consapevole nel riconoscere il suo ruolo è sicuramente il percorso formativo (di base e post-base) specifico sul tema della stewarship antibiotica. Diverse pubblicazioni evidenziano questo aspetto attraverso numerosi survey somministrate al personale infermieristico. In un interessante articolo del 2015 (a cura di Olans RD, Nicholas PK, Hanley D, DeMaria) vengono formulati i bisogni formativi dell’infermiere rispetto a questo tema.

Bisogni formativi dell’infermiere sul programma di stewardship antibiotica

Bisogni formativi Descrizione
Microbiologia diagnostica - Comprensione e conoscenze delle tecniche appropriate per ottenere esami colturali e come la microbiologia processa i campioni (fase pre-analitica e analitica degli esami colturali)
- Principi di base per l’interpretazione dei risultati microbiologi compresa la differenza tra gram+ e gram– e dell’antibiogramma (fase post-analitica degli esami colturali)
Fisiopatologia e farmacologia di infezione - Comprensione dei principi base di razionalizzazione e riduzione della terapia
- Conversione della terapia parenterale a quella orale
Conoscenze e competenze cliniche - Riconoscere i segni e sintomi delle infezioni
- Differenziare tra colonizzazione e infezione
Confronto con il prescrittore - Migliorare la fiducia nel chiedere al medico informazioni sul trattamento antibiotico e sulle infezioni
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