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microbiologia

Antibioticoresistenza e germi sentinella

di Chiara Vannini

L’antibioticoresistenza è la caratteristica di un batterio che risulta essere resistente all’attività di un antibiotico. È un fenomeno che può in realtà interessare tutti i farmaci antimicrobici, dagli antibiotici (antibatterici) agli antivirali, antifungini e antiparassitari. La resistenza agli antibiotici è un problema di salute importante, perché comporta un aumento di infezioni difficilmente trattabili con i normali antibiotici e, anche se trattabile, spesso l’infezione non risponde perché il batterio è troppo aggressivo.

Cause di antibioticoresistenza

L’antibioticoresistenza è un fenomeno in continua crescita, principalmente correlata ad un abuso nell’utilizzo degli antibiotici, o ad un loro utilizzo scorretto.

Secondo l’OMS ogni anno sono circa 50mila le persone che muoiono a causa dell’antibioticoresistenza e nel 2050 potrebbero portare alla morte di 10 milioni di persone all’anno.

Le cause dell’antibioticoresistenza sono principalmente due:

  • Le pratiche cliniche: l’abuso di antibiotici o ad un uso inappropriato nel corso degli anni, hanno contribuito alla comparsa di batteri resistenti. Molte infezioni facilmente curabili senza l’utilizzo di antibiotici (es. raffreddore o tosse), trattate farmacologicamente, hanno contribuito all’aumento della resistenza
  • L’evoluzione dei microrganismi: i microrganismi sono costantemente sottoposti a minaccia di estinzione e per questo motivo, fisiologicamente, nel corso degli anni si sono modificati strutturalmente per poter sopravvivere. Inoltre, più vengono attaccati dai farmaci e maggiore è la loro evoluzione per riuscire a resistere.

La resistenza può essere:

  • Naturale, quando un batterio è già “di natura” resistente ad un antibiotico
  • Acquisita, quando il ceppo batterico era inizialmente sensibile ed è diventato col tempo resistente a causa delle modificazioni genetiche.

Germe sentinella o MDRO - multidrug resistant organism

Per germe sentinella o microrganismo multi resistente si intende un microrganismo ad elevata pericolosità e facilmente diffusibile. A queste caratteristiche è spesso associata una multi resistenza agli antibiotici. Sono responsabili di infezioni gravi e facilmente trasmissibili, ed è fortemente raccomandata la loro sorveglianza all’interno dell’ospedale.

I più importanti sono:

MRSA - Staphylococcus Aureus resistente alla Meticillina

L’acronimo MRSA significa Methicillin–resistant Staphylococcus Aureus, ovvero staphylococcus Aureus resistente alla meticillina.

Si distingue da MSSA che sta invece a significare Methicillin – sensitive Staphylococcus Aureus, ovvero staphylococcus Aureus sensibile alla meticillina.

La sigla MRSA comprende qualsiasi ceppo del batterio staphylococcus aureus che si è sviluppato ed evoluto fino a manifestare una resistenza agli antibiotici beta–lattamici (penicillina) e alle cefalosporine.

La resistenza acquisita è dovuta, come per la maggior parte delle altre resistenze, ad una modifica del patrimonio genetico interno del batterio. La virulenza manifestata dal batterio lo rende più difficile da trattare con i normali antibiotici e più pericoloso in termini prognostici.

Fisiologicamente lo staphylococcus aureus vive nel naso, nella faringe e nella zona perianale in circa una persona su tre.

È di norma un commensale, che può diventare patogeno quando entra nel circolo ematico o migra in una sede a lui non abituale. In casi gravi è in grado di provocare batteriemie (ovvero infezioni ematiche), polmonite

È un’infezione che colpisce per lo più le persone ospedalizzate, sottoposte a trattamenti invasivi o interventi chirurgici; tuttavia, la si può contrarre anche fuori dall’ambiente ospedaliero, di norma in luoghi affollati.

Se contratta in ospedale, l’MRSA prende il nome di HA–MRSA, dove HA sta per Healthcare – Assosciated (associata alle cure sanitarie, quindi contratta in ambito ospedaliero).

Se contratta fuori dall’ospedale, prende il nome di CA–MRSA, ovvero Community – Associated (contratta in comunità).

L’MRSA è un batterio estremamente resistente in grado di sopravvivere a lungo sulle superfici come pavimenti, muri, maniglie, ecc. La principale via di trasmissione è il contatto diretto anche solo attraverso le mani della persona infetta o, ancora, attraverso materiali che sono stati a contatto con la persona affetta, come lenzuola o asciugamani.

L’MRSA è prevalentemente presente in ambito ospedaliero a causa della fragilità dei pazienti ricoverati (spesso immunodepressi), del gran numero di persone che transitano in ospedale e, non da ultimo, delle vie di accesso per il batterio, come le ferite chirurgiche o i device (CVC, CV, drenaggi).

Diagnosi di MRSA

La diagnosi di MRSA si effettua attraverso il prelievo di un campione colturale che viene inviato in laboratorio ad analizzare. Il laboratorio stilerà un antibiogramma dove verranno evidenziati gli antibiotici sensibili, anche se spesso in caso di infezioni da MRSA può essere necessaria l’associazione di più antibiotici.

I pazienti affetti da MRSA dovrebbero essere isolati, possibilmente in stanze singole; dovrebbero essere limitate le visite dall’esterno ed in particolare, al momento della visita, deve essere garantita la protezione dei visitatori attraverso dispositivi di protezione individuale e soprattutto con il lavaggio delle mani.

MRSE - Staphylococcus epidermidis resistente alla meticillina

L’acronimo MRSE sta per Methicillin – resistant Staphylococcus Epidermidis, ovvero staphylococcus epidermidis resistente alla meticillina.

È un’infezione meno diffusa dell’MRSA, ma comunque in forte sviluppo e multi resistente agli antibiotici. Come lo staphylococcus aureus, anche l’epidermidis è per lo più un commensale ed è presente su quasi tutta la superficie cutanea.

La maggior parte delle infezioni sono correlate ai dispositivi medici impiantanti come CVC, ma anche a valvole cardiache o protesi articolari.

ESBL - Enterobatteri produttori di beta lattamasi a spettro allargato

L’acronimo ESBL sta per Enterobatteri produttori di beta lattamasi a spettro allargato. Si tratta di batteri gram negativi multi resistenti in particolare alle penicilline e alle cefalosporine.

Il ceppo ESBL è al momento presente in circa 100 varianti; la sua insorgenza è spesso improvvisa, e frequente per lo più in ambito ospedaliero.

I fattori di rischio per le infezioni ESBL sono:

  • Batteriemie catetere arterioso o batteriemie CVC correlate
  • Chirurgia addominale d’urgenza
  • Degenza prolungata in rianimazione
  • Ricovero in case di riposo

CRE - enterobatteri resistenti ai carbapenemi

L’acronimo CRE sta per Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae, ovvero enterobatteri resistenti ai carbapenemi e sono infezioni che rappresentano una minaccia importante in sanità.

Dal 2009 al 2010 le infezioni da KPC (klebsiella pneumoniae carbapenemasi produttrice) sono passate in Italia dal 1,3% al 15% e l’Italia si trova la secondo posto in Europa, dopo la Grecia, per numero di infezioni. Sono infezioni con un tasso di mortalità altissimo, che può arrivare fino al 70%.

I carbapenemi sono meropenem e imipenem e sono due antibiotici che vengono utilizzati in pazienti particolarmente compromessi, in cui non vi sono altre scelte antibiotiche disponibili.

I due momenti più importanti nella gestione delle infezioni da CRE sono la sorveglianza e la gestione e il controllo del paziente infetto. Il battere più diffuso delle CRE è la KPC, klebsiella pneumoniae carbapenemasi produttrice.

Per controllare efficacemente la loro diffusione è fondamentale la distinzione tra i casi di colonizzazione e di infezione:

  • Colonizzazione: presenza di microrganismi sulle superfici cutanee e/o mucose e/o in altri siti senza evidenza di invasione tissutale o di reazione infiammatoria loco regionale e/o sistemica e o risposta dell’ospite
  • Infezione: presenza di microrganismi sulle superfici cutanee e/o mucose e/o in altri siti con evidenza di invasione tissutale e reazione infiammatoria; prevede l’invasione e moltiplicazione del microrganismo e la risposta loco regionale e/o sistemica dell’ospite.

(Definizioni: SIMPIOS Documento di indirizzo “I batteri gram negativi multiresistenti: un problema emergente e di attualità. Indicazioni gestionali”, 2010. http://www.simpios.it)

Sorveglianza CRE

La sorveglianza deve essere effettuata su tutti i campioni microbiologici che risultano positivi. Non appena identificato il ceppo dal laboratorio analisi, che valuta anche la produzione di carbapenamasi mediante un test di conferma fenotipica e/o genotipica, viene effettuata la segnalazione all’U.O. di appartenenza del paziente e all’U.O. infezioni ospedaliere.

È possibile effettuare uno screening delle CRE attraverso tampone rettale, che è fortemente raccomandato per tutti coloro che sono stati precedentemente identificati come infetti o colonizzati, per tutti coloro che hanno avuto contatti con pazienti colonizzati e per tutti i pazienti che provengono da paesi endemici (es. USA, Grecia, India).

Inoltre è fortemente raccomandato lo screening a tutti i pazienti che vengono ricoverati o trasferiti in reparti ad alto rischio come Terapie intensive, Oncologia ed ematologia, chirurgia dei trapianti.

Infine è raccomandato in tutti quei pazienti che hanno avuto un lungo ricovero nei mesi precedenti in un altro ospedale o che vengono da strutture per anziani.

Gestione e controllo

È possibile cercare di contenere la diffusione delle infezioni e la letteratura raccomanda alcune misure di controllo, fra cui:

  • Le precauzioni da contatto: adeguata igiene delle mani prima e dopo il contatto con il paziente e utilizzo di guanti e camice
  • Isolamento: i pazienti colonizzati o infetti dovrebbero essere isolati in stanze singole con bagno dedicato. È possibile fare anche un isolamento di coorte, ovvero raggruppare i pazienti con la stessa infezione in aree dedicate dell’ospedale o dell’U.O. stessa
  • Educazione al personale sanitario nella gestione e nel controllo delle infezioni
  • Accurata disinfezione di ambienti e presidi alla dimissione/trasferimento del paziente (superfici e pareti incluse).
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