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Monkeypox, il vaiolo delle scimmie

di Monica Vaccaretti

Focolaio di vaiolo delle scimmie in più paesi in paesi non endemici. Così la nota dell'Organizzazione Mondiale della Sanità del 21 maggio 2022, in cui si segnala che dal 13 maggio sono stati registrati casi di Monkeypox in 12 Paesi di 3 regioni del mondo. Le indagini epidemiologiche sono in corso, tuttavia i 100 casi finora non hanno stabilito collegamenti di viaggio con aree endemiche. Sulla base delle informazioni attualmente disponibili, i casi sono stati identificati principalmente, ma non esclusivamente, tra uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM) in cerca di cure primarie e cliniche di salute sessuale. La situazione si sta evolvendo e l'OMS prevede che i casi aumenteranno in seguito alla sorveglianza epidemiologica e il tracciamento dei contatti. Le attuali prove disponibili suggeriscono che le persone maggiormente a rischio sono quelle che hanno avuto uno stretto contatto fisico con i soggetti sintomatici per il vaiolo delle scimmie. L'OMS sta elaborando inoltre specifiche linee guida per proteggere gli operatori sanitari che potrebbero essere a rischio di contrarre l'infezione.

Cosa sappiamo sul Monkeypox

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che la malattia si stia diffondendo tra le persone non più immunizzate dalla vaccinazione contro il vaiolo umano.

L'epidemia viene descritta al 21 maggio con 92 casi confermati dagli esami di laboratorio e 28 casi sospetti con indagini in corso. La distribuzione geografica dei casi confermati e sospetti di Monkeypox riguarda tre regioni: Oceania, Europa, America. Ci sono casi in Australia, Belgio, Canada, Francia, Germania, Italia, Olanda, Portogallo, Spagna, Svezia, Regno Unito, Stati Uniti d'America.

I Paesi con i casi maggiori, 21-30, sono i Paesi della Penisola Iberica e la Gran Bretagna. Ad oggi, tutti i casi i cui campioni sono stati confermati dalla PCR sono stati identificati infetti dal clade (sottotipo) dell'Africa Occidentale. La sequenza del genoma di un caso del Portogallo ha indicato una stretta corrispondenza tra il virus delle scimmie che causa l'attuale focolaio e i casi esportati dalla Nigeria nel Regno Unito, Israele e Singapore nel 2018 e nel 2019.

Monkeypox, il cosiddetto vaiolo delle scimmie, è una rara malattia infettiva virale causata dal poxvirus, un virus del genere Orthopoxvirus e della famiglia Poxviridae. Osservato per la prima volta nel 1958 in alcune scimmie di un laboratorio in Danimarca, il virus responsabile del vaiolo nei primati non umani è già noto alla comunità scientifica, perché è endemico nell'Africa centrale ed occidentale, con due distinti clade.

È stato dimostrato che le scimmie non sono tuttavia il serbatoio. Il poxvirus, infatti, colpisce naturalmente piccoli roditori selvatici – scoiattoli, ratti e topi – e può essere trasmesso ai primati non umani dagli animali infetti attraverso uno stretto contatto, il sangue e/o un morso.

Alla luce di un’epidemia scoppiata nel 1997 in Congo, studi epidemiologici successivi confermarono che il virus può essere trasmesso anche agli esseri umani e che è possibile la trasmissione interumana. La malattia è pertanto una zoonosi virale, ossia un virus trasmesso all'uomo dagli animali. Il virus è in grado di infettare specie differenti. Il primo caso umano di Monkeypox è stato identificato in un bambino in Congo nel 1970.

L'Istituto Superiore di Sanità (ISS), in una nota del 19 maggio 2022, segnala che il patogeno responsabile della malattia appartiene alla stessa famiglia del vaiolo umano, ma presenta una minore diffusività e gravità. L'infezione inoltre è relativamente infrequente nell'uomo e fuori dall'Africa. Sinora ha colpito sporadicamente l'uomo, soprattutto in remoti villaggi del Congo e del Sudan in piccoli focolai auto limitanti.

Incremento casi di vaiolo delle scimmie negli esseri umani in Africa

Recenti studi epidemiologici condotti dall'Oms nei paesi endemici evidenziano tuttavia un notevole incremento di casi di vaiolo delle scimmie negli esseri umani nella regione africana. Dal 1 gennaio al 1 maggio 2022 nella Repubblica Democratica del Congo ci sono stati 1238 nuovi casi di vaiolo delle scimmie, 57 dei quali mortali. Si sono registrati 46 casi anche in Nigeria (1 gennaio – 30 aprile 2022) e altri 25 in Camerun (15 dicembre 2021 – 22 febbraio 2022).

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ritiene che la malattia si stia diffondendo tra le persone non più immunizzate dalla vaccinazione contro il vaiolo umano, dichiarato eradicato nel 1979 dopo l'ultimo caso in Somalia del 1977. L'incidenza è aumentata di 20 volte dalla fine delle campagne vaccinali nel 1980. Secondo gli epidemiologi i casi stanno aumentando in Africa anche perché le persone invadono sempre più gli habitat degli animali selvatici portatori del virus.

Le autorità sanitarie mondiali sono allarmate perché l'epidemia ha oltrepassato i confini africani soltanto una volta, nel 2003 in Nord America in seguito all'importazione di animali infetti ma i casi segnalati furono comunque limitati: 35 casi confermati, 13 probabili e 22 sospetti in 6 stati ma non ci furono decessi. Il focolaio del 2022 esterno al continente africano appare già più esteso.

L'ECDC, European Center for Disease Prevention and Control, ha attivato un sistema di allerta per il monitoraggio europeo dei focolai che si stanno registrando ogni giorno. L'ISS ha inoltre istituito una task force di esperti ed ha allertato le reti sentinella dei centri per le infezioni sessualmente trasmesse con l'obiettivo di monitorare costantemente l'evoluzione del contagio in Italia, dove al momento sono stati registrati 3 casi, ricoverati allo Spallanzani di Roma.

Secondo l'Oms l'identificazione di casi confermati e sospetti di vaiolo delle scimmie senza collegamenti diretti con un'area endemica rappresenta un evento altamente insolito. La malattia endemica di vaiolo delle scimmie è normalmente geograficamente limitata all'Africa occidentale e centrale. L'identificazione dei casi di questi giorni, in più paesi non endemici contemporaneamente, è pertanto atipica e desta preoccuapazione.

Gli epidemiologi stanno cercando di individuare la catena del contagio ed attuare tempestivamente misure di prevenzione e interventi di sanità pubblica, considerando che il contagio avviene per contatto diretto - con le lesioni, con i fluidi corporei (soprattutto con i rapporti sessuali) e con indumenti contaminati – e tramite droplets, ossia goccioline respiratorie nella fase acuta con un contatto ravvicinato e prolungato.

La mortalità è pari a circa il 10% dei soggetti sintomatici. La malattia può essere grave in alcuni individui come bambini, donne in gravidanza, persone con soppressione immunitaria a causa di altre condizioni di salute. Sono attualmente in corso indagini di salute pubblica con la ricerca e il tracciamento dei casi, indagini di laboratorio, gestione clinica ed isolamento dei soggetti infetti con cure di supporto. È in corso, ove possibile, il sequenziamento genomico dei casi per individuare il tipo di clade. E, ove disponibile, si sta implementando la vaccinazione per il vaiolo delle scimmie per gestire i contatti stretti, inclusi gli operatori sanitari.

Periodo di incubazione e sintomi di Monkeypox

Il periodo di incubazione è generalmente compreso tra i 6 e i 13 giorni, può variare da 5 a 21 giorni. I sintomi sono simili a quelli influenzali. La malattia, della durata variabile di 15-30 giorni, è caratterizzata, come nel vaiolo umano, dalla comparsa di lesioni cutanee, vescicole che diventano pustole che si seccano, altamente infettive.

Dai dati forniti dal CDC di Atlanta emerge che attualmente non esiste un trattamento sicuro e provato per curare l'infezione. La Food and Drug Administration (FDA) ha approvato un trattamento di supporto con alcuni antivirali: tecovirimat, cidofovir o brincidofovir che risultano essere attivi contro il Monkeypox in vitro e nelle sperimentazioni. Tuttavia nessuno di questi farmaci è stato studiato ed utilizzato in aree endemiche. Nel 2019 è stato autorizzato un nuovo vaccino contro il vaiolo, ma il JYNNEOS non è ancora pubblicamente disponibile per la profilassi.

Casi di sorveglianza

Per l'attuale epidemia di vaiolo delle scimmie l'Oms ha sviluppato, nel recente documento, definizioni di casi di sorveglianza. È definito caso sospetto una persona di qualsiasi età che si presenta in un paese non endemico del vaiolo delle scimmie con un'eruzione cutanea acuta inspiegabile. E con uno o più dei seguenti segni o sintomi dal 15 marzo 2022, per i quali le comuni cause di eruzione cutanea acuta non spiegano il quadro clinico: mal di testa, esordio acuto della febbre superiore a 38,5°C, linfoadenopatia, mialgia, mal di schiena, astenia.

È definito caso confermato un caso che soddisfa la definizione di caso sospetto o probabile ed è confermato in laboratorio per il virus del vaiolo delle scimmie mediante il rilevamento di sequenze uniche di DNA virale mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) e/o sequenziamento in tempo reale.

È definito caso scartato un caso sospetto o probabile per il quale il test di laboratorio mediante PCR e/o sequenziamento sono negativi per il virus del vaiolo delle scimmie.

Vaccino

Storicamente il vaccino contro il vaiolo umano ha dimostrato di essere protettivo all'85% contro il vaiolo delle scimmie, ma l'immunità incrociata della vaccinazione contro il vaiolo sarà limitata alle persone anziane poiché le popolazioni di tutto il mondo di età inferiore ai 40 -50 anni non beneficiano più della protezione offerta dai precedenti programmi di vaccinazione contro il vaiolo. In Italia, ad esempio, la vaccinazione è stata sospesa nel 1981. Nel documento si legge che sebbene un vaccino MVA-Bn e un trattamento specifico con l'antivirale tecovirimat siano stati approvati rispettivamente nel 2019 e nel 2022 queste due contromisure non sono ancora ampiamente disponibili.

Il consiglio dell'OMS è di isolare il soggetto infetto fino a quando le lesioni non si sono incrostate, la crosta è caduta e si è formato un nuovo strato di pelle. I paesi devono inoltre mantenere uno stato di allerta per i segnali relativi a pazienti in contesti sanitari e comunitari che presentano un'eruzione cutanea atipica che progredisce in fasi sequenziali – macule, papule, vescicole, pustole, croste, allo stesso stadio di sviluppo su tutte le aree del corpo interessate – associata a febbre, linfonodi ingrossati, mal di schiena e dolori muscolari.

L'Oms raccomanda inoltre di aumentare la consapevolezza nelle comunità potenzialmente colpite e tra gli operatori sanitari e di laboratorio per identificare precocemente e prevenire ulteriori casi secondari e gestire efficacemente l'attuale focolaio. Individuare rapidamente i casi, i cluster e le fonti di infezioni prima possibile consente di fornire un'assistenza clinica ottimale. Poiché lo stretto contatto fisico con persone infette è il fattore di rischio più significativo, è fondamentale isolare i casi, sino alla completa risoluzione dei sintomi, per prevenire un'ulteriore trasmissione, identificare e gestire i contatti ed adattare metodi efficaci di controllo e prevenzione basati sulle vie di trasmissione più comunemente identificate.

Poiché nei paesi non endemici un caso è considerato un focolaio, a causa dei rischi per la salute pubblica associati ad un singolo caso di vaiolo delle scimmie l'Oms raccomanda ai medici di segnalare immediatamente qualsiasi caso alle autorità sanitarie pubbliche nazionali o locali e, ai sensi del regolamento sanitario internazionale in vigore dal 2005, segnalare i casi sospetti e confermati all'Oms.

L'identificazione del contatto, il monitoraggio dei contatti e degli operatori sanitari e dei caregiver esposti, il tracciamento dei contatti relativi al viaggio sono misure chiave di salute pubblica per controllare la diffusione di agenti patogeni di malattie infettive. Consentono l'interruzione della trasmissione ed aiutano le persone che hanno un rischio maggiore di contrarre l'infezione di prendere consapevolezza della loro esposizione e di chiedere assistenza sanitaria per salvaguardare il proprio stato di salute.

Mentre i meccanismi esatti di trasmissione dell'attuale epidemia di vaiolo delle scimmie sono ancora in fase di studio e probabilmente differiscono da quelli di Sars-CoV2, è importante ricordare – sottolinea l'Oms – che le misure precauzionali generali raccomandate contro Covid-19 dovrebbe anche proteggere ampiamente dalla trasmissione del virus del vaiolo delle scimmie.

È fondamentale la comunicazione del rischio e il coinvolgimento della comunità. Occorre informare consapevolmente sulla prevenzione, la segnalazione, il rilevamento e la cura. Le informazioni e i consigli sanitari devono inoltre essere forniti senza stigmatizzare alcuni gruppi sociali come gli uomini che hanno rapporti con altri uomini definiti MSM. L'Oms sta discutendo con gli esperti se elevare il vaiolo delle scimmie a emergenza sanitaria internazionale.

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