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Patologia

Ulcera peptica

di Giacomo Sebastiano Canova

Per ulcera peptica si intende la presenza di una lesione localizzata interessante la mucosa dell’apparato digerente, la quale viene esposta all’azione del secreto acido dello stomaco.

Epidemiologia

Ulcera peptica: cause e sintomi

Nei Paesi occidentali si stima che il 2% della popolazione presenti un’ulcera attiva, mentre il 6-15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche compatibili con la sua presenza. Complessivamente, l’incidenza dell’ulcera peptica, particolarmente di quella duodenale, è andata riducendosi negli ultimi 30 anni grazie anche alla scoperta dei fattori scatenanti e alla loro relativa eliminazione.

Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne, con un rapporto di 3:1. In riferimento alla localizzazione, quella duodenale è più frequente, tranne che nelle statistiche giapponesi, dove prevale l’ulcera gastrica. Il 5-15% dei pazienti presenta inoltre contemporaneamente sia l’ulcera gastrica sia quella duodenale.

In riferimento all’età di insorgenza, negli uomini la comparsa dell’ulcera peptica è rara prima dei 20 anni, ma la sua incidenza cresce nel corso degli anni sino a raggiungere il picco massimo verso i 50 anni. Per quanto riguarda le donne, la sua insorgenza è poco frequente in età fertile e ciò suggerisce un possibile ruolo protettivo esercitato dagli ormoni.

Localizzazione dell’ulcera peptica

La localizzazione più frequente dell’ulcera peptica è situata a livello gastrico e duodenale, ma può comparire anche in altri distretti quali l’esofago (nei casi di reflusso acido o alcalino dallo stomaco all’esofago stesso), nel digiuno (dopo un intervento chirurgico che abbia rimosso la metà inferiore dello stomaco ed il duodeno), nella sindrome di Zollinger-Ellison (un tumore spesso familiare del sistema endocrino) e anche nel diverticolo di Mekel (per la presenza di mucosa gastrica quando, normalmente, questa non dovrebbe esservi).

Fisiopatologia e aspetto microscopico

La secrezione gastrica di acido cloridrico e pepsina svolge un ruolo fondamentale nell’insorgenza dell’ulcera, in quanto è dimostrato che questa patologia non si manifesta in caso di acloridria, ovvero di mancanza di secrezione acida. In condizioni normali, le mucose gastrica e duodenale sono assai resistenti all’azione del secreto acido-peptico e l’insorgenza dell’ulcera in questi distretti viene per questo considerata la risultante di uno squilibrio tra i fattori aggressivi per la mucosa (acido e pepsina, sostanze gastrolesive, batteri, ecc.) e quelli difensivi che partecipano alla formazione della cosiddetta barriera mucosa (secrezione di muco e bicarbonato, flusso sanguigno della mucosa e ricambio cellulare).

Per quanto riguarda gli altri distretti dell’apparato digerente, la loro mucosa risulta invece particolarmente sensibile alle secrezioni gastriche. Per questo motivo, il reflusso acido nella porzione inferiore dell’esofago nei soggetti con incontinenza del cardias o il passaggio di chimo acido nel digiuno in seguito a rimozione chirurgica di una porzione di stomaco e del duodeno possono indurre l’insorgenza di ulcere peptiche. Tuttavia, queste due ultime forme hanno una incidenza molto bassa, motivo per il quale con il termine di ulcera peptica si indica solitamente la patologia ulcerosa del tratto gastro-duodenale, che difatti rappresenta il 98% dell’intera patologia ulcerosa.

Osservando al microscopio ottico una porzione di tessuto che costituisce l’ulcera peptica, è possibile notare una lesione della mucosa e della sottomucosa quasi sempre solitaria che si può approfondire nella parete gastrica o duodenale oltre la muscularis mucosae, raggiungendo e spesso superando la tonaca muscolare.

Questo aspetto distingue le ulcere dalle semplici erosioni mucose, le quali si caratterizzano da una rapida e completa risoluzione in quanto limitate all’epitelio della mucosa. Tuttavia, in alcuni casi l’erosione mucosa, più che una entità distinta, rappresenta un semplice stadio iniziale della comparsa dell’ulcera.

Diagnosi di ulcera peptica

Al fine di porre diagnosi di ulcera peptica e impostare il conseguente trattamento terapeutico è necessario ricorrere sia agli esami di laboratorio che alle indagini strumentali.

Le metodiche più rilevanti per lo studio dell’ulcera peptica sono:

  • Endoscopia digestiva con biopsia endoscopica, cromoendoscopia, endoscopia operativa o ecografia endoscopica: si tratta dell’esame più frequente, richiede tempi di esecuzione brevi e si serve di una tecnica semplice. In condizioni di emergenza può essere eseguito anche in sala operatoria
  • Esame radiologico del primo tratto del tubo digerente con pasto radio opaco
  • Valutazione dell’attività secretoria gastrica
  • Dosaggio della gastrinemia

In riferimento alla ricerca del sangue occulto nelle feci, questo è un esame non specifico, tuttavia utile in fase di screening iniziale, in quanto la positività del test è indice di un piccolo ma costante sanguinamento ematico (stillicidio) nel tubo digerente.

Altre metodiche radiodiagnostiche quali l’ecografia e la TC dell’addome sono da considerarsi quasi sempre accertamenti di seconda scelta utili per definire la natura di nuove formazioni che determinano compressione dall’esterno sullo stomaco e sul duodeno e per valutare l’eventuale coinvolgimento di altri organi addominali da parte di una patologia primitiva gastro-duodenale. Infine, l’arteriografia selettiva del tronco celiaco e dell’arteria mesenterica superiore può essere utilizzata per identificare la sede del sanguinamento nel caso di emorragia digestiva in atto.

Come si tratta l’ulcera peptica

La terapia dell’ulcera peptica viene adottata per risolvere la sintomatologia, guarire la lesione ulcerosa e prevenire le recidive e le complicanze. La terapia deve inoltre mirare alla rimozione dei fattori che riducono la resistenza delle barriere mucose e che incrementano la produzione acida, facendo dunque porre attenzione nell’utilizzo di farmaci gastrolesivi (es. farmaci antinfiammatori steroidei e non-steroidei), che quando possibile vanno sospesi. Inoltre, al fine di prevenire l’insorgenza o velocizzare il processo di guarigione, è consigliabile abolire il fumo.

Per quanto riguarda la dieta, da sola non è in grado di produrre effetti significativi sulla cicatrizzazione dell’ulcera, anche se comunque è suggerito ridurre l’assunzione di alimenti contenenti xantine quali caffè, tè e alcolici.

Nella maggior parte dei casi il processo di guarigione dell’ulcera peptica si avvia dopo l’adozione di terapie con farmaci che tamponano o inibiscono la secrezione acida gastrica (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica) o con farmaci ad attività protettiva diretta sulla mucosa (sucralfato, tricitrato di potassio bismuto).

Gli antiacidi espletano la loro azione neutralizzando l’acidità gastrica e inibendo nel contempo l’attivazione del pepsinogeno. Questo implica che la loro efficacia si ottiene solamente con l’assunzione sistematica e frequente dei farmaci a dosi elevate, che arriva a una media di 4 volte al giorno. È importante tenere inoltre in considerazione il fatto che l’assunzione di antiacidi può ostacolare l’assorbimento di altri farmaci quali anticoagulanti, digitale, antibiotici, chinidina, ormoni steroidei, anticolinergici, barbiturici, salicilati, vitamine, oligoelementi. Al fine di evitare le interazioni farmacologiche è consigliato il distanziamento pari ad almeno 2 ore dalla somministrazione di questi farmaci da quelli antiacidi.

Nonostante le ulcere peptiche cicatrizzino rapidamente, la recidiva ulcerosa è frequente se si interrompe la terapia, in quanto si osserva un tasso di recidive ad un anno dall’interruzione del trattamento pari a circa l’80%. Al fine di prevenire le recidive ulcerose, i pazienti vengono sottoposti a terapie di mantenimento con farmaci inibitori della secrezione acida gastrica (H2-antagonisti ed inibitori della pompa protonica); bassi dosaggi di questi farmaci, assunti continuativamente, si sono dimostrati efficaci nel ridurre la frequenza di recidive e l’incidenza di complicanze.

Per quanto riguarda la terapia chirurgica, questa è indicata solamente in presenza di ulcere refrattarie alla terapia o recidivanti, che comportano una grave sintomatologia dolorosa e limitano fortemente la qualità di vita del paziente. Inoltre, l’approccio chirurgico è indicato qualora vi sia un sospetto di una naturalità maligna dell’ulcera, anche in caso di negatività dei reperti istologici. Oltre a questi casi, costituiscono un’indicazione all’intervento la presentazione di complicanze gravi quali emorragia cospicua o recidivante, perforazione e occlusione per aderenze tra le cicatrici dell’ulcera.

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