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Scala di valutazione

La Scala di Braden

di Sara Di Santo

Da qualche anno a questa parte il mondo scientifico internazionale sta prendendo seriamente in considerazione la valutazione del rischio lesioni cutanee da pressione, da patologie sistemiche o locali, da trauma, da frizione, da scivolamento o da macerazione. La Scala di Braden è un ottimo strumento utilizzato dagli Infermieri per prevenire danni agli assistiti.

prevenzione foto di infermieriperlasalute.it

Prevenzione delle lesioni da pressione (© infermieriperlasalute.it)

Le lesioni da pressione (LdP) sono aree circoscritte della cute e dei tessuti sottostanti che hanno subito danneggiamenti per via della combinazione della pressione e di altri fattori.

Quando i tessuti molli subiscono una compressione prolungata tra una prominenza ossea e una superficie solida, condizione emblematica del paziente allettato, il rischio di lesioni e di necrosi cellulare è molto alto.

La valutazione per il rischio di insorgenza di LdP va effettuata nel momento della presa in carico di tutti quei pazienti che non sono in grado di muoversi in totale autonomia.

In particolare, per i pazienti in regime di degenza prolungata, è una valutazione che va ripetuta almeno una volta alla settimana.

La Scala di Braden è una scala di valutazione del rischio di insorgenza di LdP che tiene conto di 6 fattori:

  • percezione sensoriale (capacità di rispondere al disagio dettato dalla compressione);
  • umidità della cute (sudorazione, umidità legata ad eventuale incontinenza urinaria e/o fecale);
  • attività motoria (livello di attività fisica);
  • mobilità (capacità di controllo/modifica della posizione del corpo);
  • nutrizione (è fondamentale un adeguato apporto di calorie, proteine, vitamine e minerali per contrastare l’insorgere di nuove lesioni);
  • frizione e scivolamento (la forza d’attrito che si crea con la superficie solida e/o con la biancheria può accelerare l’insorgenza di LdP).

Ad ogni fattore vengono attribuite delle variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per il fattore “frizione e scivolamento”.

La Scala di Braden

Si interpreta secondo il principio che minore è il valore risultante dalla somma di tutti i punteggi, maggiore è il rischio d’insorgenza di lesioni.

INDICATORI
VARIABILI / PUNTEGGIO

Percezione Sensiorale

capacità di rispondere in maniera consapevole ai disturbi connessi all'aumento della pressione.

1. Completamente limitata

Assenza di risposta (non geme, non si contrae o afferra) agli stimoli dolorosi dovuta alla riduzione dello stato di coscienza o a sedazione .

OPPURE

Limitata capacità di avvertire gli stimoli dolorosi su gran parte della superficie corporea.

2. Molto limitata 

Risponde solamente agli stimoli dolorosi. Non è in grado di comunicare il suo disagio se non gemendo e agitandosi. 

OPPURE

Ha un danno sensoriale che limita la capacità di percepire il dolore e il disagio sul 50% della superficie corporea.

3. Leggermente limitata

Risponde ai comandi verbali, ma non riesce a comunicare sempre il suo disagio oppure necessita di essere ruotato.

OPPURE

Ha qualche limitazione sensoriale che limita la capacità di percepire il dolore o il disagio in una o due estremità.

4. Nessuna limitazione

Risponde ai comandi verbali. Non ha deficit sensoriali che limitano la capacità di percepire e riferire il dolore
o il disagio.

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Macerazione

Grado di esposizione della cute alla macerazione.

1. Costantemente Umida

La cute è costantemente umida a causa della sudorazione, delle urine,etc... L’umidità viene riscontrata ogni volta che il soggetto viene mosso o ruotato.

2. Molto Umida

La cute è spesso, ma non sempre umida. Il pannolone o la biancheria viene cambiata almeno una volta per turno.

3. Occasionalemente umida

La cute è occasionalmente umida, è richiesto un cambio della biancheria circa una volta al giorno.

4. Raramente umida

La cute è normalmente asciutta, la biancheria viene cambiata secondo gli intervalli abituali in uso.

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Attività

Grado della attività fisica.

1. Allettato

Confinato a letto.

2. In poltrona

Capacità di camminare molto limitata o assente. Non riesce a spostare il suo peso e/o deve essere assistito in poltrona o sulla carozzella.

3. Cammina occasionalmente

Cammina occasionalmente durante la giornata, ma per distanze molto brevi, con o senza aiuto. Passa la magior parte del tempo a leto o in poltrona.

4. Cammina di frequente 

Cammina al di fuori della
sua stanza almeno due volte al giorno e nella stanza almeno ogni due ore.

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Mobilità

Capacità di variare e controllare la posizione corporea.

1. Completamente immobile

Non riesce a produrre neppure piccoli movimenti del corpo e delle estremità senza assistenza.

2. Molto limitata

Riesce occasionalmente a fare piccoli movimenti corporei o delle estremità, ma non riesce a realizzare frequenti o significativi movimenti in modo indipendente.

3. Parzialmente limitata

Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

4. Limitazioni assenti

Si sposta frequentemente e senza assistenza.

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Nutrizione

Assunzione abituale di cibo.

1. Molto povera

Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.

OPPURE

È a digiuno o sostenuto solamente con fleboclisi o a dieta esclusivamente idrica per più di 5 giorni.

2. Probabilmente inadeguata

Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti.Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.

OPPURE

Riceve un quantità scarsa rispetto a quanto prevista come dieta liquida enterale / via SNG o PEG)

3. Adeguata

Mangia più della metà dei pasti. 4 o più porzioni di proteine al giorno. Assume normalmente integratori.

4. Eccellente

Mangia la maggior parte delcibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non ha necessità di integratori.

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Frizione e scivolamento

1. Problema

Richiede da moderata a completa assistenza nei movimenti. Scivola di frequente nel letto o nella poltrona. Spesso richiede riposizionamento con assistenza. Sono presenti spasticità, contratture,agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.

2. Problema potenziale

Si muove poco e necessita di una minima assistenza. Durante lo spostamento, la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare.

3. Senza problemi apparenti

Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

N/A 1 2 3 

Interpretazione dei punteggi

  • Punteggio 6 = alto rischio;
  • Punteggio 23 = basso rischio;
  • Punteggio 16 = situazione di rischio.

Responsabilità infermieristiche nella prevenzione delle Lesioni da Pressione

L’infermiere, di fronte ad un paziente con una situazione di rischio di sviluppare LdP:

  • valuta le aree del corpo più a rischio di lesioni, a seconda che il paziente sia allettato (nuca, lobi delle orecchie, bacino, zona sacrale, scapole, gomiti, talloni) o in carrozzina (parte bassa della schiena, zona sacrale, talloni, piedi);
  • valuta il dolore manifestato dal paziente almeno una volta a turno e ogni 30’ dopo la somministrazione di un analgesico su prescrizione medica;
  • presta attenzione ad eventuali cambiamenti della cute (colorazione, secchezza o macerazione, stati insoliti di calore o raffreddamento, gonfiore o indurimento, lesioni allo stadio iniziale);
  • garantisce una detersione delicata seguita da un’asciugatura per tamponamento e un corretto grado di idratazione o protezione della cute a seconda dell’esigenza del singolo paziente;
  • garantisce la mobilità del paziente almeno ogni due ore con l’utilizzo di materasso antidecubito, ausili per il mantenimento della postura, garantendo anche l’igiene dell’unità di degenza (biancheria pulita e ben stirata);
  • consulta un dietologo per garantire un corretto apporto nutrizionale secondo le esigenze dell’assistito.
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