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Specializzazioni Infermieristiche

L'infermiere in Neurologia

di Marco Tapinassi

Il Nursing in Neurologia rappresenta un'espressione dell'infermieristica altamente specifica, per la quale si rendono necessari approfondimenti teorici e pratici.

Neurologia

La complessità  del paziente neurologico

La numerosità delle possibili patologie anamnestiche e la conseguente estrema variabilità dei bisogni assistenziali che i pazienti possono presentare, rendono la neurologia un reparto molto complesso, che non per tutti gode del fascino epico tipico di altre discipline cliniche.

Parlando proprio di neurologia, è d'obbligo a questo punto affrontare una delle questioni che più complicano la faccenda: quante e quali patologie e relativi tipi di paziente possiamo aspettarci in neurologia?

Neurologia: un nome, decine di diagnosi

Parlando su di un piano squisitamente didattico, la neurologia è la disciplina che si occupa di tutte le patologie del sistema nervoso centrale e del sistema nervoso periferico. Fondamentalmente però è più facile e intuitivo operare una classificazione per macroaree in base al meccanismo patologico:

    • patologie cerebrovascolari;
    • patologie a origine traumatica;
    • patologie degenerative;
    • patologie tumorali;
    • patologie infettive/infiammatorie.

La presenza o meno di determinate patologie contenute in questi insiemi è dipendente dall'organizzazione e dalla disponibilità di reparto delle aziende sanitarie in cui operiamo. Non sempre sono disponibili reparti quali, ad esempio, Degenza Neurochirurgica, Neuroncologia, Stroke Unit, Nucleo di stati vegetativi. Senza contare poi che in molte realtà la Stroke Unit afferisce ai dipartimenti o strutture organizzative che si occupano del sistema cardiocircolatorio.

Valutazione, pianificazione e rivalutazione

L'assistenza alla persona con patologia neurologica, qualunque essa possa essere, comporta un forte impegno di energie nella valutazione sia degli effetti patologici diretti che di quelli indiretti.

Il paziente neurologico presenta infatti un'autonomia e un selfcare ampiamente compromessi, misurabili e confermabili con punteggi di scala Barthel spesso irrisori. Una buona analisi dei bisogni è fondamentale per effettuare una pianificazione accurata, completa. Che possa fornire una solida base da cui partire per una rivalutazione costante e calendarizzata.

Con le dovute differenziazioni in base a patologia e stadio, l'assistenza in neurologia necessita fortemente di rivalutazioni, a volte anche continue. Il sistema nervoso influenza moltissime funzioni fisiologiche, anche molto "distanti" rispetto all'organo più coinvolto per diagnosi. Una rivalutazione costante può ridurre il rischio di trascurare nuovi segni patologici e di ingravescenze cliniche non per forza ad essi correlate.

Partire dalla persona, non dalla patologia

Un fenomeno tipico del mondo della neurologia è la spersonalizzazione del paziente, con conseguente identificazione nella patologia di diagnosi.

Oltre che essere eticamente scorretto e umanamente deplorevole, dal punto di vista prettamente assistenziale si perde l'unicità a sé stante dell'individuo, tipica del pensiero olistico. In neurologia, forse più che in altri tipi di assistenze, la perdita di una visione olistica non è permissibile senza una perdita diretta di qualità ed efficacia assistenziale.

La specificità degli interventi e della loro pianificazione ha necessità di restare fortemente coesa allo status quo e alla sua evoluzione in quanto il paziente neurologico, va ribadito, presenta forti compromissioni nelle BADL e IADL.

Occorre sempre partire dalla persona, dai suoi bisogni e dalle sue abitudini, per quanto possibile. La contestualizzazione del soggetto nel contesto patologico deve avvenire sempre prima della valutazione assistenziale. Troppe volte invece vi si ricorre esclusivamente per risolvere problematiche in atto e non gestibili con pratiche standardizzate.

Assistenza nella rachicentesi

La rachicentesi consiste nel prelievo del liquido cerebro spinale, detto liquor, attraverso la puntura in regione lombare, con inserimento dell'ago tra la la terza e la quarta o la quarta e la quinta vertebra lombare.

L'analisi di laboratorio del liquor risulta essere determinante in caso di diagnosi differenziale per molte patologie neurologiche acute o croniche. Essendo una procedura molto invasiva e biologicamente pericolosa per il paziente, occorre innanzitutto garantire la sterilità della procedura.

Il posizionamento corretto del paziente risulta fondamentale per la riuscita della puntura e del prelievo. L’infermiere dovrà assistere il paziente affinché esso assuma la posizione di decubito laterale con le gambe flesse e la testa piegata verso il torace. Una posizione alternativa è quella seduta con la schiena flessa in avanti e i piedi sostenuti da una base di appoggio. La posizione fetale favorisce l’aumento degli spazi intervertebrali.

È importante posizionare un cuscino sotto la testa in caso di decubito laterale oppure, in caso di posizione seduta, tra il torace e l’addome, con lo scopo di mantenere il rachide cervicale a livello della colonna vertebrale. Appena finito di sistemare il paziente in posizione supina, l’infermiere provvederà all’esecuzione di uno stick glicemico e, sotto prescrizione medica, avvierà l’infusione venosa di Soluzione Glucosata al 5% in quantità che verrà valutata caso per caso.

In fase successiva al prelievo è opportuno raccomandare al paziente di rimanere in posizione supina, spiegando l’importanza di rimanere sdraiati e di fare movimenti lenti affinché non si vengano ad instaurare cefalee da sottrazione di liquor, osservando queste raccomandazioni per almeno 24 ore.

Tra le complicanze più comuni ci sono la cefalea, la nausea e il dolore dorsale. È opportuno, inoltre, monitorare il paziente per rilevare anche la possibile insorgenza di complicazioni non frequenti, quali meningite ed ematoma spinale.

Scale di valutazione infermieristica in neurologia: GCS, Rankin, MMSE, Ramsey

Le scale di valutazione infermieristica esistenti sono innumerevoli e in continua elaborazione ed evoluzione. Come già detto, valutazione e rivalutazione svolgono funzioni fondamentali nel Nursing neurologico.

La Glasgow Coma Scale (GCS) è una scala che valuta il livello di coscienza basandosi sulla valutazione di tre componenti: apertura degli occhi, risposta verbale e risposta motoria. Richiede una formazione minima e un tempo di somministrazione limitato, il che la rende molto utilizzata nei percorsi di emergenza/urgenza. Il punteggio è compreso tra 3, che corrisponde al coma severo, e il massimo di 15, che corrisponde al paziente sveglio ed orientato.

La GCS è nata principalmente come strumento di valutazione del paziente vittima di trauma cranico e fornisce indicazioni sull’entità della sofferenza encefalica nel suo complesso e anche se non permette di distinguere tra lesione cerebrale focale e lesione cerebrale diffusa, è stata successivamente impiegata in tutti i casi di compromissione acuta dello stato di coscienza (ad es. ictus o dopo una rianimazione cardiopolmonare). La GCS esiste anche in versione pediatrica, con le opportune tarature in relazione alle diversità rispetto al paziente adulto.

La Scala di Rankin, invece, valuta lo status dei pazienti in base alla loro capacità attuale di effettuare attività precedentemente svolte e che interferiscono significativamente con lo stile di vita del paziente o impediscono un’esistenza completamente indipendente a loro eventuale richiesta di assistenza. Questa scala è utile per misurare e monitorare i gradi di disabilità, palpabile effetto della compromissione neurologica.

Il Mini Mental State Examination (MMSE) è un metodo veloce per valutare la funzione cognitiva del paziente; necessita di una preparazione da parte del somministratore e spesso è ad uso medico. Il punteggio varia tra 0 e 30 ed un valore compreso tra 24 e 30 è considerato normale, anche in funzione del livello culturale del paziente.

L’esame prende in considerazione in modo semplice la totalità delle funzioni cognitive, dall'orientamento spazio-temporale alle capacità mnemoniche a quelle grafiche. In caso di fasi iniziali e moderate di demenza risulta però imperfetta e imprecisa nella valutazione, a causa delle capacità cognitive oscillanti e influenzabili del paziente.

La scala di Ramsey è una scala utile per la valutazione del livello di sedazione del paziente, suddiviso in 6 diversi gradi. Dal primo al terzo si ha paziente sveglio, dal quarto al sesto il paziente risulta sedato. Non richiede formazione per il somministratore e la sua semplicità ha attirato numerose critiche. I risultati di questa scala e la sua inopinabile funzionalità e intuitività la rendono comunque estremamente diffusa.

Le vie di nutrizione enterale e somministrazione di farmaci

Una delle problematiche piuttosto trasversali nel campo della neurologia è rappresentata dalla disfagia neurogena. Al fine di ovviare a questa mancanza di coordinamento della glottide, negli ultimi decenni sono state studiate, commercializzate e introdotte nella pratica clinica diverse soluzioni per la somministrazione di nutrizione enterale, quali:

  • il sondino naso gastrico (SNG), un piccolo catetere che viene introdotto attraverso il naso e che, attraversando l’esofago, arriva allo stomaco;
  • la PEG, una sonda introdotta chirurgicamente tramite stomia digestiva direttamente nello stomaco-gastrostomia;
  • la PEJ, che consiste in una onda introdotta tramite una stomia digestiva, si permette di somministrare i nutrienti direttamente nell’intestino.

Per la somministrazione di farmaci attraverso queste vie è consigliata la scelta di farmaci in forma liquida o facilmente solubili in acqua. La polverizzazione di compresse è invece altamente consigliata in caso di rivestimento di film protettivi o di compresse a rilascio lento.

Si scrive infermiere in neurologia, si legge infermiere specialista

L'assistenza infermieristica in neurologia comporta una serie di svariate prestazioni altamente specialistiche che possono rendersi più o meno necessarie in base all'andamento sia dell'iter diagnostico sia della fase di cura e/o riabilitazione.

La gestione di devices specifici, la conoscenza di particolari scale di valutazione, l'assistenza e partecipazione in fasi operative delicate sono soltanto alcune delle competenze infermieristiche specialistiche del settore.

Rappresentano, nell'ottica di un panorama professionale molto più ampio, parte di quelle competenze specialistiche che appunto quotidianamente sono parte della sfera lavorativa, ma che una parte del mondo sanitario fa fatica a riconoscere, a scapito del processo di evoluzione della professione infermieristica.

Pazienza. Scrive Shakespeare, facendo parlare Giulietta: "Cosa c'è in un nome? Ciò che chiamiamo rosa anche con un altro nome conserva sempre il suo profumo".

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