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Assistenza Infermieristica in Cardiochirurgia

di Elvira La Montagna

Un intervento di cardiochirurgia rappresenta un evento estremamente critico sia per il paziente che per i suoi familiari poiché l'associazione del cuore all'idea di vita e di morte intensifica le tensioni emotive e psicologiche. Il periodo che precede l'intervento cardio-chirurgico è fonte di forte tensione emotiva sia per il paziente che per la sua stessa famiglia, è importante che l'infermiere in questa fase pre-operatoria lasci al paziente e ai suoi familiari il tempo necessario per esprimere adeguatamente i loro timori informandoli circa i vari aspetti dell'intervento e i previsti eventi post-operatori.

La gestione del paziente sottoposto ad intervento al cuore

Angina Pectoris: un dolore allucinante al petto!

L'infermiere si preoccuperà di sostenere psicologicamente il paziente esaminando con lui i vari aspetti della paura, del dolore fisico, della sedazione pre-operatoria e lo stimolerà a richiedere la somministrazione di analgesici prima che il dolore diventi insopportabile.

A volte, ove l'Ente lo permette, si può proporre al paziente di visitare il reparto di terapia intensiva e/o la stanza nella quale egli rimarrà durante il risveglio dall'anestesia; in tal modo al risveglio sarà rassicurato alla vista di un ambiente e di persone che non gli risultino completamente estranei.

Sia il paziente che i familiari vengono informati rispetto alle apparecchiature e al materiale che verrà utilizzato dopo l'intervento e al loro scopo, in modo da abituarsi all'idea di vedere l'utilizzo del monitor, di diverse vie endovenose, di drenaggi a livello del torace e del catetere vescicale.

Lo stress causato dall'imminente intervento cardiochirurgico può generare delle complicanze che richiedono una gestione in collaborazione con il medico come:

  • angina pectoris;
  • grave stato di ansia;
  • arresto cardiaco.

Per la maggior parte dei pazienti si possono identificare diagnosi infermieristiche (NANDA) comuni nella fase preoperatoria:

  1. paura correlata a deficit di conoscenze e a idee;
  2. ansia correlata a minaccia del concetto di sé, stress, minaccia di morte e a minaccia o reale cambiamento dello stato di salute;
  3. ansia correlata a insufficiente conoscenza riguardante le procedura, l'intervento chirurgico e il postoperatorio.

Gli obiettivi che l'infermiere deve prefissare per il paziente, includono quindi la riduzione della paura, l'apprendimento delle informazioni relative alla procedura chirurgica e al decorso postoperatorio e la prevenzione delle complicanze; tali obiettivi saranno raggiunti pianificando un piano d'assistenza che comprende il sostegno psicologico e un'adeguata informazione del paziente e dei suoi familiari; occorrerà instaurare una relazione positiva basata sulla fiducia, incoraggiando l'espressione delle paure e delle preoccupazioni, rispondendo alle domande ed informando che cosa attendersi dall'intervento.

È responsabilità dell'infermiere assistere il paziente anche in sala operatoria per l'intera procedura chirurgica. In sala operatoria usualmente è praticata la somministrazione di farmaci, come la morfina, sub-aracnoidea per prevenire il dolore post-operatorio, viene posizionato un catetere vescicale, reperito un accesso in vena centrale per il monitoraggio della PVC (Pressione Venosa Centrale), per il controllo dell'ACT (tempo di coagulazione attiva) e per la somministrazione di farmaci; viene inoltre reperito un accesso arterioso solitamente in radiale per il controllo della pressione arteriosa e due accessi periferici. Viene posizionato un tubo endotracheale per VAM (Ventilazione Meccanica Assistita) e un sondino naso-gastrico per la decompressione gastrica; dopodiché inizia la CEC (Circolazione Extra-Corporea), al paziente viene somministrata eparina per prevenire la formazione di trombi ed emboli che potrebbero comparire quando il sangue entra in contatto con le superfici estranee come il circuito della circolazione extra-corporea e quando viene spinto dalla pompa meccanica nel corpo.

Al termine della CEC, si somministra Protamina solfato per annullare l'effetto dell'eparina. Dopo il declampaggio aortico, se necessario, sono somministrati farmaci per aumentare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e la contrattività miocardica come Atropimna, Noradrenalina, Dobutamina, etc; eseguito l'intervento chirurgico vengono posizionati i drenaggi toracici per evitare accumulo di sangue e liquidi nella cavità toracica e degli elettrodi epicardici sulla superficie dell'atrio e del ventricolo, che possono essere usati dopo l'intervento con un Pace-Maker esterno per stimolare il ritmo cardiaco o per valutare l'insorgenza di aritmie.

Le complicanze intraoperatorie possono essere emorragie massive, infarto miocardico, accidenti cerebrovascolari, embolia, insufficienza do vari organi secondari a shock, ipoventilazione, insufficiente assistenza ventilatoria dopo la paralisi dei muscoli respiratori e susseguente coma, trauma orale dovuto a difficoltà nell'intubazione endotracheale, tamponamento cardiaco, ipotensione dovuta a ipovolemia o a reazioni sfavorevoli agli agenti anestetici, squilibri elettrolitici, ipotermia etc.

Un attento accertamento del paziente da parte dell'infermiere, del medico e dell'anestesista nel corso dell'intervento, è fondamentale per la prevenzione di tali complicanze, mediante il rilevamento dei sintomi, il controllo dei parametri vitali e l'inizio tempestivo di un'opportuna terapia.

L'assistenza infermieristica nell'immediato post-operatorio è finalizzata al mantenimento o al raggiungimento della stabilità emodinamica e al recupero dell'anestesia generale. Quando il paziente termina l'intervento chirurgico, l'accoglienza in terapia intensiva avviene tramite il lavoro d'equipe del medico di sala, dell'anestesista, dell'infermiere di sala operatoria e degli infermieri di terapia intensiva.

Dopo aver accolto il paziente si avvia la VAM collegando, tramite corrugato, il tubo endotracheale al ventilatore, si monitorizza il paziente per il controllo elettrocardiografico attraverso elettrodi collegati ad un trasduttore posto a livello flebostatico che invia segnali elettrici al monitor, si monitorizza la pressione arteriosa attraverso l'arteria radiale e la PVC tramite lume del CVC, si collega il pulsossimetro, si mettono in aspirazione i drenaggi toracici facendo attenzione alla quantità di drenato, si controlla il posizionamento del SNG e si collega alla borsa del drenato.

Nelle due ore successive all'intervento, l'infermiere si preoccupa di accertare con attenzione le condizioni neurologiche, le condizioni cardiache (FC, PA, PVC, toni cardiaci, drenaggio dal tubo toracico e mediastinico, funzionamento e parametri di impostazione del pace-maker etc); le condizioni respiratorie (espansione degli emitoraci, suoni respiratori, parametri di impostazione del respiratore, frequenza respiratoria, pressione ventilatoria, valori dell'emogasanalisi arteriosa, saturazione percutanea in ossigeno, anidride carbonica espirata, drenaggio pleurico etc); le condizioni vascolari periferiche (polsi periferici, colore della cute, del letto unguale e delle mucose, la temperatura cutanea, l'eventuale presenza di edemi e condizioni delle medicazioni e delle vie invasive); la funzionalità renale, il bilancio idroelettrolitico correggendo eventuali squilibri e il dolore (qualità, tipo, sede, durata, condizioni scatenanti, risposta ad analgesici).

Durante questo accertamento, l'infermiere si occupa di svezzare il paziente dalla VAM, tenendo conto dei valori respiratori e metabolici valutati tramite EGA, dei volumi respiratori, della FR, dei parametri vitali quali PA, PVC, FC, ECG e dello stato di coscienza. Cambiando modalità al respiratore automatico, l'infermiere con attenzione, responsabilità e in collaborazione con l'anestesista, decide il momento più opportuno per estubare il paziente. È auspicabile che l'infermiere, quando il paziente riprende coscienza, valuti i parametri relativi al suo stato emotivo e psicologico poiché potrebbe assumere un comportamento di rifiuto o di depressione; la cardiotomia infatti può essere causa di psicosi, i cui segni caratteristici sono le percezioni illusorie transitorie, le allucinazioni visive e uditive, il disorientamento spazio-temporale e le manie paranoidi.

Quali sono le complicanze nell'immediato post-operatorio?

L'infermiere di terapia intensiva ha un ruolo molto importante che non si limita al solo svolgimento di interventi meccanici e ripetuti, ma si estende all'accertamento continuo del paziente per rilevare precocemente l'insorgere di eventuali complicanze, riconoscendone precocemente i segni e i sintomi per applicare misure che ne impediscano il progredire.

Un intervento cardiochirurgico comporta sempre il rischio di una diminuzione della gittata cardiaca, che può dipendere da diverse cause, una di queste è alterazione del precarico a causa di ipovolemia, emorragia, tamponamento cardiaco o sovraccarico di liquidi.

Ipovolemia: l'infermiere deve occuparsi di monitorare segni e sintomi di ipovolemia, tra cui frequenza cardiaca aumentata con pressione arteriosa normale o diminuita, tachipnea, diminuzione della pressione venosa centrale, riduzione della diuresi (<25ml/h) per ridotta circolazione a livello renale; ogni ora si calcola il bilancio idrico valutando le entrate e le uscite e tramite emogasanalisi valuta una riduzione dell'ematocrito e dell'emoglobina. L'infermiere pone attenzione alla cute che si può presentare fredda, umida, cianotica perchè la riduzione del volume circolante può comportare la diminuzione della perfusione tessutale, cianosi o macchie della mucosa orale, labbra, letto unguale e lobi auricolari perchè sono aree riccamente vascolarizzate, diminuzione della saturazione di ossigeno, agitazione e riduzione dell'attività mentale per ipoperfusione cerebrale. Il trauma chirurgico, l'utilizzo di eparina e la CEC possono causare riduzione piastrinica con conseguenti anomalie della coagulazione e perdita eccessiva di sangue, l'infermiere si può trovare di fronte ad un'emorragia, per questo è fondamentale che monitori i parametri vitali (polso rapido e debole, respirazione rapida e superficiale, ipotensione, cute pallida e fredda, sudorazione abbondante, agitazione e irrequietezza, diuresi <25ml/h, diminuzione dell'ematocrito e dell'emoglobina. È importante valutare la ferita chirurgica per la presenza di eventuale sanguinamento e la quantità di sangue perso dal drenaggio che non dovrebbe superare i 200ml/h nelle prime 4-6 ore successive all'intervento. In caso di emorragia, l'infermiere posiziona il paziente in Trendelemburg, si somministra ossigeno, si infondono liquidi ed eventualmente emoderivati e Protamina.

Il monitoraggio dei parametri vitali da parte dell'infermiere quali ipotensione arteriosa, tachicardia e tachipnea, insieme ad altre valutazioni quali la quantità di urina <25ml/h, la presenza di polso paradosso (riduzione della pressione arteriosa sistolica più di 10mm/hg durante l'inspirazione), la cute pallida e fredda, la diminuzione della saturazione di ossigeno associata a diminuzione dell'ematocrito e dell'emoglobina, sono necessarie per capire se il paziente è a rischio di tamponamento cardiaco. L'infermiere valuta anche se è presente dolore toracico intenso, una riduzione del volume del drenaggio toracico per ristagno o coagulo a livello del mediastino e se compaiono agitazione e senso di oppressione.

Potrebbe verificarsi anche un sovraccarico di liquidi i cui segni sono un aumento della PVC, della pressione diastolica nell'arteria polmonare e della pressione arteriosa polmonare di incuneamento WEDGE (se è posizionato un catetere SWAN GANZ).

L'Infermiere, auscultando il paziente, valuta la presenza di crepitii e monitorizzando il bilancio idrico valuta un eccesso delle entrate accompagnato ad una riduzione della diuresi; autonomamente può ridurre la velocità di infusione endovenosa di liquidi e su ordine medico somministra i diuretici. La gittata cardiaca può ridursi anche a causa di alterazioni del postcarico ( la pressione che il miocardio ventricolare deve vincere per pompare il sangue durante la sistole); l'ipotermia e l'ipertensione sono le cause principali di alterazioni del postcarico.

È competenza dell'infermiere di terapia intensiva, fare valutazioni per capire precocemente se il paziente sta avendo complicanze riguardanti l'alterazione delle frequenza cardiaca ( aritmie ) che sono molto comuni nel postoperatorio di un intervento cardiochirurgico, per questo motivo è fondamentale monitorare il ritmo o la frequenza alterata, l'ipotensione, la presenza di cardiopalmi e alterazioni elettrocardiografiche; devono inoltre essere valutati gli elettroliti sierici che possono causare aritmie (sodio, potassio, etc.). L'infermiere in autonomia può somministrare ossigeno per aumentare il livello di ossigeno circolante e diminuire il carico di lavoro cardiaco; somministrare su prescrizione farmaci antiaritmici; prepararsi e informare il paziente riguardo la possibilità di effettuare il massaggio carotideo o la cardioversione.

Le complicanze a cui è soggetto un paziente cardiochirurgico riguardano anche la contrattilità miocardica, quando il cuore non è in grado si svolgere la sua azione di pompa e le cavità cardiache non si svuotano adeguatamente, si parla di insufficienza cardiaca. L'infermiere si troverà di fronte ad una caduta pressoria media e ad un aumento della pressione d'incuneamento e della pressione polmonare diastolica, riscontrerà tachicardia crescente, cianosi periferica, dispnea, edemi, irrequietezza e agitazione. Potrebbe verificarsi anche un infarto del miocardio, la necrosi cellulare del tessuto miocardico diminuisce la contrattilità e prima che l'area infartuata non diventa edematosa, la parete ventricolare compie dei movimenti paradosi che riducono ulteriormente la gittata cardiaca.

In questo caso l'infermiere valuterà la comparsa di ipotensione, polso debole e tachicardia, la traccia elettrocardiografica poiché il tratto ST e l'onda T saranno alterati e ci sarà presenza di tachicardia e aritmie. Il paziente si sentirà agitato e avrà sudorazione,dolore oppressivo al torace che si irradia in zona sternale, al braccio sinistro , alle scapole, alla mandibola o alla bocca dello stomaco per non meno di 15 minuti.

La presenza del tubo endotracheale aumenta la produzione di muco e il dolore alla ferita può ridurre l'efficacia della respirazione profonda e della tosse efficace, si potrebbe avere una compromissione degli scambi gassosi. Valutare i valori dell'emogasanalisi , il polso tachicardico e irregolare, la riduzione della diuresi (<25ml/h), la cute fredda, pallida o cianotica è fondamentale per capire che si sta parlando di una riduzione dell'ossigeno nel sangue, ipossiemia; in questo caso occorrerà somministrare ossigeno, adeguare il volume dei liquidi (idratare il paziente), incentivare la respirazione profonda e la tosse efficace. Se il paziente è intubato adeguare i parametri della ventilazione e procedere alla broncoaspirazione.

Altre complicanze a livello respiratorio che l'infermiere deve valutare tramite la lettura dei segni e dei sintomi sono:

  • atelectasia polmonare: presenza di tachicardia, tachipnea, cianosi, dolore toracico, febbre, tosse produttiva → respirazione profonda per aumentare il volume corrente, tosse efficace, ossigenoterapia, esecuzione EGA per valutare scambi gassosi;
  • pneumotorace: presenza di dolore toracico, dispnea, tachicardia, tachipnea → ossigenoterapia, esecuzione EGA per valutare scambi gassosi, analgesici per alleviare il dolore, respirazione profonda con inspirazione prolungata al massimo, informazione al paziente riguardo la possibilità di eseguire un RX torace o il posizionamento di drenaggio toracico;
  • embolia polmonare: presenza di dolore toracico intenso e diminuzione dello stato di coscienza, diminuzione della SpO2, tachicardia, ipotensione, aritmie, febbre, tosse → valutare ECG, diuresi per avere informazioni riguardo il volume circolatorio, ossigenoterapia per aumentare il livello di ossigeno circolante, somministrare su prescrizione la terapia trombolitica(urochinasi) per produrre la lisi degli emboli , migliorare la perfusione polmonare e la terapia anticoagulante per limitare la nuova formulazione di trombi;
  • edema polmonare: tachicardia, diminuzione della Sp02, tachipnea, dispnea, tosse → ossigenoterapia, su prescrizione somministrare diuretici per diminuire il precarico, vasodilatatori per diminuire il postcarico, inotropi per migliorare la contrazione ventricolare.


Una diminuzione della gittata cardiaca, l'emolisi e l'uso eccessivo di vasocostrittori potrebbero causare un'inefficace perfusione renale. È compito dell'infermiere valutare il bilancio idro- elettrolitico, la diuresi ( se <25ml/h è indice di diminuità funzionalità renale ), la presenza di trachicardia, dispnea, diminuzione della pressione sistolica, edemi periferici, distensione delle vene giugulari. Su prescrizione somministrerà diuretici a effetto rapido e farmaci con effetto inotropo positivo per favorire la funzionalità renale e il ripristino di un'adeguata gittata cardiaca e della perfusione renale.

L'infermiere provvederà a controllare la comparsa di acidosi metabolica/respiratoria o alcalosi metabolica/respiratoria (valutando valori tramite EGA) e anche di trombosi venosa profonda (posizionerà calze elastiche e incoraggerà il paziente ad effettuare esercizi con gli arti inferiori per aumentare il ritorno venose).

L'accertamento infermieristico comprende la valutazione del dolore causato dall'interruzione dei nervi intercostali lungo la linea d'incisione e dell'irritazione della pleura provocata dai drenaggi toracici. Occorre annotare dettagliatamente la natura , la qualità, la localizzazione, la durata e aiutare a contenere la ferita durante le manovre di respirazione profonda, di espirazione forzata e mentre tossisce. La tensione causata dal dolore può stimolare il sistema nervoso centrale e la liberazione di adrenalina, provocando la costrizione delle arteriole e l'aumento della frequenza cardiaca, responsabili dell'aumento del postcarico e della diminuzione della gittata cardiaca; su prescrizione di somministrano farmaci per alleviare il dolore e si procede alla rivalutazione.

L'uso eccessivo di diuretici, il vomito, la diarrea, un'eccessivo drenaggio gastrico o squilibri metabolici post-chiurgici potrebbero causare squilibri idroelettrolitici (ipo/iper potassiemia- ipo/ipernatriemia-ipo/iper calciemia etc.).

L'infermiere per rilevare precocemente tale complicanza provvederà a monitorare il bilancio idro-elettrolitico delle entrate e delle uscite, la distensione delle vene del collo e della presenza di un eventuale edema, di eventuali rumori respiratori e la valutazione dei valori degli elettroliti e dell'ematocrito tramite emogasanalisi. Gli interventi saranno diversi in base al tipo di carenza o eccesso dello ione e comprendono la valutazione della traccia elettrocardiografica, della FC, della PA, la comparsa di nausea, crampi muscolari, agitazione, calore etc.

L'infezione è una complicanza insidiosa che deve essere prevenuta e scoperta immediatamente attraverso un attento accertamento infermieristico che prevede il rilevare precocemente segni/sintomi d'infezione → rialzo termico, tachicardia, l'aspetto della ferita che può presentarsi arrossata o gonfia, l'aspetto delle urine, il drenaggio e lesioni cutanee.

L'infermiere per prevenirla attua procedure sterili e/o pulite, si lava le mani e si cambia i guanti in modo attento e secondo procedure, mantenendo tecniche di isolamento se appropriato. È importante considerare la conta dei globuli bianchi e degli indici di flogosi, somministrare su prescrizione terapia antibiotica.

In media il periodo di convalescenza dopo l'intervento dura da 4 a 6 settimane, tempo necessario per il consolidamento della frattura dello sterno, dopo questa fase riabilitazione, i pazienti godono di un importante riduzione della sintomatologia e di un netto miglioramento della capacità d'esercizio e di tolleranza agli sforzi. Possono essere necessari fino a 2-3 mesi dall'intervento per un completo recupero.

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