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Management

Significant Event Audit, strumento di Clinical Governance

di Muzio Stornelli

Il tema della gestione del rischio clinico e del Risk Management, nella sua visione onnicomprensiva del mondo sanitario, ha visto la componente reattiva emergere sempre e maggiormente nei riguardi della visione proattiva. Lo dimostrano i numerosi strumenti utili a fare chiarezza al verificarsi di un evento e/o errore a danno degli utenti. Uno di questi è il SEA (Significant Event Audit).

Che cos’è il Significant Event Audit - SEA

Mike Pringle nel 1995 ha così definito il Significant Event Audit: riesame sistematico e dettagliato di casi singoli nei quali si è verificato un evento significativo (non necessariamente indesiderabile per il paziente), per stabilire quanto si può apprendere sulla qualità generale dei servizi erogati e per indicare i cambiamenti che potrebbero portare a miglioramenti futuri.

In particolar modo, i singoli eventi (sia in senso positivo che negativo) sono analizzati in modo sistematico e dettagliato per verificare ciò che può essere appreso riguardo alla qualità delle cure ed individuare i cambiamenti che possono portare a miglioramenti futuri.

L’abitudine porta i professionisti sanitari a trattare maggiormente eventi significativi negativi, dove “le cose” sono andate male o dove la cura avrebbe potuto essere migliore. È auspicabile però che anche eventi significativi positivi vengano affrontati e condivisi, in modo che altri possano imparare.

Fasi del Significant Event Audit

Le fasi del SEA sono sette:

  • Fase 1: consapevolezza e prioritarizzazione di un evento significativo
  • Fase 2: raccolta di informazioni
  • Fase 3: incontro del team
  • Fase 4: analisi dell’evento significativo
  • Fase 5: concordare, realizzare e monitorare il cambiamento
  • Fase 6: documentare l’audit
  • Fase 7: condividere le conoscenze

Nella prima fase la consapevolezza di tutto il team di cura dovrebbe portare i protagonisti a priorizzare la calendarizzazione di azioni correttive al verificarsi di eventi.

Successivamente, con la raccolta delle informazioni (fase 2) vanno messe in relazione il maggior numero possibile di informazioni basate sui fatti, testimonianze individuali, rapporti scritti e altri documenti sanitari riguardanti l’evento avverso.

Matrice per analisi degli eventi

Attraverso l’incontro del team tali attività di ricerca diventano discussione organizzata di almeno 45 minuti, un’ora.

Durante le riunioni vanno analizzati i casi più complessi e impegnativi, grazie anche alla presenza di un facilitatore che ha il compito di organizzare gli incontri, mantenere delle regole di base essenziali e fornire supporto durante l’analisi degli eventi, i quali, per poter essere correttamente analizzati, hanno bisogno della seguente matrice:

Cosa è successo?

Descrivere quello che è realmente accaduto nel dettaglio. Si consideri, ad esempio, come è accaduto, dove è accaduto, chi era coinvolto e ciò che è l’impatto reale o potenziale sul paziente, il team, l’organizzazione e/o altri.

Perché è successo

Descrivere le ragioni principali e sottostanti – sia positive che negative – che contribuiscono al motivo per cui l’evento è accaduto.

Si consideri, ad esempio, la professionalità del team, la mancanza o un difetto del sistema, la mancanza di conoscenza o la complessità e l’incertezza associata con l’evento.

Cosa abbiamo imparato?

Dimostrare che la riflessione e l’apprendimento si sono svolti su base individuale o di squadra e che i membri del gruppo interessato sono stati coinvolti nell’analisi dell’evento.

Si consideri, ad esempio: la mancanza di istruzione e formazione, la necessità di seguire sistemi o procedure; l’importanza vitale del lavoro di gruppo o della comunicazione efficace.

Quali sono le azioni da intraprendere?

Delineare le azioni concordate o implementate, laddove ciò è richiesto o realizzabile. Si consideri, ad esempio: se un protocollo sarà o è stato modificato, aggiornato o introdotto, come verrà o è stato fatto e chi sarà o è stato coinvolto, come sarà o è stato monitorato questo cambiamento.

È anche buona norma allegare qualsiasi documento giustificativo del cambiamento, per esempio una lettera di scuse ad un paziente o un nuovo protocollo.

E le conclusioni di questa fase sono:

  • Nessuna azione richiesta: viene quindi riconosciuto il buon livello di assistenza e l’efficacia del processo in esame
  • Necessità di un’azione immediata: una volta circoscritte le criticità, esse vanno risolte attraverso l’immediata applicazione di azioni di miglioramento e condividendo quanto si è imparato
  • Necessità di ulteriori analisi: in questo caso si tratta di situazioni particolarmente complesse e che richiedono interventi approfonditi, utilizzando metodologie di analisi più specifiche
  • Si celebra l’ottima assistenza fornita

Chiaramente nella situazione in cui si dovesse realizzare il cambiamento, sarà poi necessario monitorarlo, attraverso un referente in grado di valutare l’effettiva attuazione del cambiamento stesso e della sua efficacia.

Al termine delle riunioni verrà stilato un verbale condiviso con tutti i membri del gruppo, mentre il rapporto conclusivo, che dimostri come e perché un evento si è verificato, dovrà essere diffuso ad ogni livello dell’organizzazione affinché tutti possano apprendere da questa esperienza.

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