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Patologia

Leucemia mieloide acuta

di Silvia Stabellini

Conosciuta anche come leucemia non linfocitica acuta, la leucemia mieloide acuta (LMA) è la leucemia acuta più comune degli adulti. Si stima un’incidenza di circa 3-4 casi per 100.000 persone/anno che arriva a circa 10 casi per 100.000 persone/anno nella popolazione con più di 65 anni, che costituisce il 70% dei casi totali. È un tumore che colpisce le cellule staminali ematopoietiche del midollo osseo che non hanno raggiunto la maturazione. Questi blasti, proliferando, sostituiscono velocemente il normale tessuto ematopoietico, alterando così la produzione delle cellule (globuli rossi, piastrine, granulociti) che entrano in circolo e si diffondono in altri organi quali linfonodi, fegato, milza, sistema nervoso centrale e testicoli. Non è ancora chiaro quali siano le vere cause che portano allo sviluppo della LMA e, al momento attuale, non c’è una vera e propria possibilità di prevenirne l’insorgenza nella maggioranza dei casi.

Sottotipi di leucemia mieloide acuta

Solitamente la stadiazione di un tumore si basa sulle dimensioni del tumore principale, sulla velocità di proliferazione e sul grado di infiltrazione. Nella LMA non c’è la formazione di una massa tumorale e la prospettiva di vita del paziente dipende dall’acquisizione di altre informazioni quali il sottotipo di LMA (determinato con test di laboratorio), dall’età del paziente e da risultati di altri test di laboratorio.

Conoscere il sottotipo di LMA diventa fondamentale per allungare le aspettative di vita del paziente offrendo la migliore terapia disponibile. Ci sono due principali sistemi di classificazione dei sottotipi di LMA:

  • la French-American-British (FAB)
  • la più recente dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

Classificazione French-American-British (FAB)

Negi anni ’70, gli esperti di questi paesi identificarono 9 sottotipi di LMA (da M0 a M7) basati sul tipo di cellule dal quale la leucemia origina e da quanto queste cellule sono mature (osservazione al microscopio):

  • M0 - Leucemia mieloblastica acuta indifferenziata
  • M1 - Leucemia mieloblastica acuta con minima maturazione
  • M2 - Leucemia mieloblastica acuta con maturazione
  • M3 - Leucemia promielocitica acuta (LPA rappresenta il 10-15% di tuti i casi di LMA))
  • M4 - Leucemia mielomonocitica acuta
  • M4 eos - Leucemia mielomonocitica acuta con eosinofilia
  • M5 - Leucemia monocitica acuta
  • M6 - Leucemia eritroblastica acuta
  • M7 - Leucemia megacarioblastica acuta

I sottotipi da M0 a M5 hanno tutti origine da forme immature dei globuli bianchi. M6 origina da forme estremamente immature di globuli rossi. M7 origina da forme immature di cellule che diventeranno poi le piastrine.

Classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS – WHO)

Partendo da quella precedentemente proposta, questa classificazione, aggiornata nel 2016, tiene conto anche di altri fattori oltre a quelli laboratoristici, che all’epoca non si conoscevano, per cercare di classificare al meglio la malattia.

Questo sistema divide la LMA in diversi gruppi:

LMA con anormalità genetiche certe (variazioni geniche o cromosomiche)

  • LMA con traslocazione tra cromosoma 8 e 21
  • LMA con traslocazione o inversione nel cromosoma 16
  • LPA con gene di fusione PML-RAR (Promyelocytic leukemia – retinoic acid receptor alpha)
  • LMA con traslocazione tra cromosomi 9 e 11
  • LMA con traslocazione tra cromosomi 6 e 9
  • LMA con traslocazione o inversione nel cromosoma 3
  • LMA (megacarioblastica) LMA con traslocazione tra cromosomi 1 e 22
  • LMA con gene di fusione BCR-ABL1 (sequenza genica anomale presente sul cromosoma 22)*
  • LMA con mutazione del gene NPM1
  • LMA con mutazione biallelica del gene CEBPA
  • LMA con mutazione del gene RUNX1*

*Queste due sottocategorie sono ancora provvisorie, in quanto non ci sono abbastanza evidenze che dimostrino che si tratti di un unico gruppo.

LMA con modificazioni mielodisplasia-relate

LMA correlata a precedente trattamento chemioterapico o radiante

LMA non altrimenti specificata (simile alla classificazione FAB)

Sarcoma mieloide (conosciuto anche come sarcoma granulocitico o cloroma)

Proliferazione mieloide correlata a sindrome di Down.

Assieme ad altri fattori prognostici specifici, identificare il più correttamente possibile il sottotipo di leucemia aiuta lo specialista a determinare la prognosi di un paziente e a stabilire quale trattamento attuare e quanto questo deve essere intensivo.

Alcuni di questi fattori prognostici sono:

  • Anomalie cromosomiche (alcune sono favorevoli, altre no)
  • Mutazioni genetiche (alcune hanno una prognosi migliore, altre peggiore)
  • Marcatori specifici sulle cellule leucemiche (proteina CD34 e/o glicoproteina-P – MDR1)
  • Conta dei globuli bianchi (>100.000/mm3 al momento della diagnosi è indice sfavorevole)
  • Precedenti patologie ematologiche che portano a LMA (fattore prognostico negativo)
  • Infezioni
  • Cellule leucemiche nel sistema nervoso centrale (fattore prognostico negativo)

A questo elenco si aggiungono poi altri fattori di rischio, quali il fumo di sigaretta, l’esposizione a certe sostanze chimiche (es. benzene e suoi derivati) e altri fattori non modificabili quali l’essere di sesso maschile, avere più di 60 anni e avere una familiarità positiva.

Non è ancora chiaro quali siano le vere cause che portano allo sviluppo della LMA e, al momento attuale, non c’è una vera e propria possibilità di prevenirne l’insorgenza nella maggioranza dei casi.

Diagnosi di LMA

I sintomi della LMA sono aspecifici e piuttosto comuni, come stanchezza, inappetenza, febbre che si protraggono per lungo tempo, dando astenia e pallore (legate all’anemia), aumento del numero di infezioni (legate a leucopenia) e sanguinamenti frequenti (carenza di piastrine).

Solitamente l’emocromocitometrico risulta alterato e la diagnosi definitiva viene formulata solo dopo analisi del midollo osseo (agoaspirato o biopsia).

Secondo i criteri dettati dall’OMS, la diagnosi di LMA si formula quando la percentuale di blasti supera il 5% in un campione di sangue periferico e/o il 20% in un campione di midollo osseo.

Come si tratta la leucemia mieloide acuta

La chemioterapia resta il trattamento di prima scelta, anche se rispetto alla leucemia linfocitica acuta, la LMA risponde ad un minor numero di farmaci. Solitamente è organizzato in tre fasi:

  1. Induzione: ha lo scopo di eliminare i blasti nel sangue e riportare a livelli normali quelli nel midollo osseo. Si ottiene così la remissione completa (meno del 5% di blasti nel midollo osseo)
  2. Consolidamento: ha lo scopo di rafforzare i risultati ottenuti, eliminando anche le ultime cellule tumorali rimaste. Successivamente a questa fase si può valutare la possibilità di un trapianto di midollo osseo
  3. Mantenimento: successiva alla fase di consolidamento o al trapianto, prevede l’uso di farmaci citostatici per impedire l’insorgenza e/o la crescita di nuove cellule leucemiche

Prognosi di LMA

Anche se non esistono criteri prognostici assoluti, la valutazione prende in considerazione l’età, la modalità di insorgenza della malattia, la morfologia, il fenotipo e la citogenetica dei blasti e le varie mutazioni genetiche.

La LMA ha prognosi più sfavorevole nei soggetti oltre i 60 anni. I casi di remissione vanno da un 50% ad un 85% dei casi, con una sopravvivenza a lungo termine libera da malattia nel 20-40% dei casi, con un aumento di successo al 40-50% nei pazienti più giovani trattati con chemioterapia intensiva o trapianto di cellule staminali.

Sono in corso ricerche su nuove categorie di farmaci, come ad esempio gli inibitori tirosin-chinasici (anti FLT3) e gli anticorpi monoclonali diretti contro molecole di superficie (CD33), il cui uso sembra migliorare la prognosi della malattia.

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