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rischio infettivo

La catena delle infezioni

di Daniela Accorgi

L’immagine di una catena composta da sei anelli concatenati l’uno all’altro è utilizzata abitualmente per rappresentare la modalità di diffusione di una malattia infettiva. Ogni anello della catena rappresenta un requisito necessario, ma non sufficiente al verificarsi dell’evento infettivo. L’infezione si realizza quando il concatenarsi dei requisiti non è interrotto da misure di prevenzione cioè fino a quando non “si rompe” almeno un anello della catena. Vediamo in dettaglio le caratteristiche di ogni singolo anello e quale sia il collegamento con l’anello successivo prestando particolare attenzione a quei microrganismi responsabili delle infezioni correlate all’assistenza.

Agente infettivo: i microrganismi patogeni per l’uomo

Primo anello della catena delle infezioni, l’agente infettivo è un microrganismo capace di determinare un’infezione nell’uomo. I microrganismi fanno parte della nostra vita quotidiana: si trovano nell'aria, nel suolo, nell'acqua, sulle superfici inanimate, sugli esseri umani e sugli animali. La maggior parte di questi non rappresenta per noi un pericolo.

Solo pochi microrganismi sono patogeni per l’uomo, alcuni di questi provocano >malattie infettive trasmissibili e devono essere sottoposti a notifica obbligatoria come misura di prevenzione collettiva.

Un altro gruppo di microrganismi identificati con il termine comune di microbiota possono far parte del primo anello della catena. Con microbiota s’intende un insieme di numerosi microrganismi - se ne contano circa 18 trilioni e almeno 600 specie diverse, ma il numero non è definitivo - che colonizzano la cute e le mucose.

Questi microrganismi hanno scelto di vivere sul corpo umano perché trovano questo un ambiente accogliente, ricco di nutrienti, con temperatura e umidità costanti. Hanno con noi un rapporto simbiotico e, in cambio dei vantaggi che gli offriamo, sintetizzano per noi vitamine (vitamina K e B12), intervengono nella digestione dei nostri cibi, ci proteggono dalle infezioni e ci offrono numerosi interventi per mantenere il nostro benessere e la nostra salute.

Serbatoio, ovvero dove vive il microrganismo

Secondo anello della catena delle infezioni, il serbatoio è il luogo dove gli agenti infettivi trovano favorevole vivere e moltiplicarsi. Per gli agenti infettivi responsabili delle malattie infettive diffusive il serbatoio è rappresentato da quei tessuti o organi bersaglio dell’infezione (es. polmone per la polmonite da Mycobacterium tuberculosis).

Per quanto riguarda il microbiota questo è distribuito in maniera non uniforme sui vari distretti corporei, come:

  • Cute
  • Cavo orale
  • Tratto respiratorio superiore
  • Tratto gastrointestinale
  • Tratto genitourinario

I microrganismi che fanno parte del microbiota scelgono di vivere prevalentemente in alcuni distretti corporei e non in altri (es. Escherichia coli nell’intestino o Staphylococcus aures sulla cute o nelle prime vie aeree).

Il microbiota è il principale responsabile delle infezioni correlate all’assistenza. Questi microrganismi si comportano come opportunisti, cioè possono provocare delle malattie infettive sfruttando sia le nostre attività assistenziali e di cura che determinando un trasferimento dal loro distretto naturale a un altro distretto oppure a un organo interno normalmente privo di microrganismi e sia per la maggior suscettibilità di alcuni individui alle infezioni.

Il corpo umano, quindi, rappresenta di per sé un importante serbatoio di microrganismi, sia opportunisti che patogeni. Nel caso di pazienti colonizzati da microrganismi con multiresistenza antibiotica un potenziale serbatoio è rappresentato anche dalla cute integra che elimina i microrganismi attraverso il fenomeno della desquamazione cutanea (es. Staphylococcus aures resistente alla meticillina –MRSA).

Porta di uscita: come il microrganismo lascia la sua abitazione

L’agente infettivo può “abbandonare” il serbatoio solo attraverso delle porte di uscita verso l’esterno, terzo anello della catena delle infezioni. Il corpo umano presenta porte di uscita naturali (es. il cavo orale o il tratto gastrointestinale), porte di uscita prodotte dopo eventi traumatici (es. ferite, ulcere ecc.) o da interventi sanitari (es. ferite chirurgiche, accessi vascolari, ecc.).

Le porte di uscita rappresentano le vie di eliminazione dei microrganismi che possono lasciare il serbatoio insieme ai fluidi corporei che vengono eleminati normalmente dai canali naturali (es. urine, feci, ecc.) o come conseguenza di un evento traumatico o sanitario (es. sangue da una ferita).

La desquamazione cutanea rappresenta una via di “allontanamento” dei microrganismi presenti sulla cute. Alcuni gesti favoriscono più di altri la diffusione dei microrganismi, come ad esempio la tosse, il vomito o la diarrea.

Modalità di allontanamento dei microrganismi dal serbatoio

Cavità orale e Tratto respiratorio

I microrganismi lasciano il tratto respiratorio attraverso le goccioline emesse all’esterno mentre la persona tossisce, starnutisce, parla o canta o semplicemente respira

Tratto gastrointestinale

I microrganismi lasciano il tratto gastrointestinale attraverso le secrezioni corporee come il vomito o le feci

Tratto genitourinario

I microrganismi lasciano il tratto genitourinario durante la minzione e secrezione dagli organi sessuali

Cute

I microrganismi lasciano il corpo di una persona attraverso le soluzioni di continuo della cute, un drenaggio della ferita o attraverso la desquamazione cutanea

Sangue

I microrganismi lasciano il corpo attraverso le ferite o altre soluzioni di continuo che favoriscono alla fuoriuscita di sangue

Modalità di trasmissione: come il microrganismo raggiunge altra persona o distretto

L’agente infettivo che ha lasciato il serbatoio attraverso una porta di uscita tramite i fluidi corporei o la desquamazione cutanea per poter determinare una malattia infettiva deve essere trasmesso a un altro individuo o a un altro distretto corporeo.

Nel caso di infezioni nella trasmissione umana possiamo identificare quattro vie:

  1. Il contatto diretto
  2. Il contatto indiretto
  3. La diffusione di goccioline (droplet) nell’ambiente (≥ 5 μm)
  4. L’aerosolizzazione di droplet nucleici (≤ 5 μm)

Trasmissione da contatto diretta

La trasmissione da contatto diretta avviene in seguito ad un contatto fisico tra un individuo che può infettare (persona malata, colonizzata o portatore sano) e un individuo sano.

Trasmissione da contatto indiretta

La trasmissione da contatto indiretta avviene quando tra un individuo che può infettare e la persona suscettibile alle infezioni sono coinvolte delle superfici, delle attrezzature o degli oggetti inanimati contaminati.

Diffusione e aerosolizzazione di droplet

Quando si parla di diffusione di goccioline o di droplet nucleici si fa riferimento nel caso di trasmissione umana a tutti quei microrganismi che lasciano il serbatoio umano attraverso il tratto respiratorio e il cavo orale dopo uno starnuto, colpi di tosse, ecc. In questo caso sono emesse delle particelle che possono avere una diversa grandezza e che possono contenere microrganismi.

Per comprendere il meccanismo della trasmissione è stata suddivisa la grandezza delle particelle in due dimensioni quelle superiore e quelle inferiori a 5 micron (un micron è pari a 0,001 millimetri). Le particelle di dimensione superiore a 5 micron sono particelle pesanti e grandi che quindi tendono a ricadere vicino alla persona che la emette (circa 90 cm). Le particelle inferiori a 5 micron sono particelle leggere e quindi non cadono, ma rimangono sospese nell’aria e possono quindi essere inalati da una persona anche a distanza rispetto alla fonte di emissione.

Porta di entrata

La porta di entrata, quinto anello della catena delle infezioni, rappresenta il punto di ingresso dell’agente infettivo nel corpo umano. Solo se i microrganismi superano il sistema di difesa della cute e delle mucose possono determinare un’infezione nella persona sana, quindi questi devono penetrare all’interno del corpo umano; la porta di entrata, dunque, rappresenta la via di penetrazione (le porte di entrata sono le stesse della porta di uscita descritte nel secondo anello della catena).


Modalità di accesso dei microrganismi alle porte di entrata

Tratto respiratorio (alte e basse vie respiratorie)

Inalazione

L’inalazione delle particelle superiori a 5 micron determina il deposito delle particelle nelle prime vie aeree

L’inalazione di particelle inferiore ai 5 micron determina durante l’atto inspiratorio l’inalazione nelle vie aeree profonde

Tratto gastrointestinale

Ingestione cibi e acqua contaminata

Tratto genitourinario

I trattamenti iatrogeni (es. cistoscopia, inserimento di catetere vescicale) favoriscono il trasferimento di microrganismi

Membrane mucose

Assorbimento di microrganismi attraverso gli occhi esposti, il naso e la bocca

Cute

I microrganismi entrano nel corpo della persona sana dalle soluzioni di continuo di tipe traumatiche o legate a interventi sanitari

Ospite suscettibile, la persona più sensibile alle infezioni

L'ospite suscettibile, sesto anello della catena, è colui che non possedendo le sufficienti capacità immunitarie non può difendersi in maniera ottimale dall'aggressione dei microrganismi.

Quali condizioni rendono la persona più suscettibile alle infezioni

a) Età: neonati, bambini, anziani

b) Malnutrizione: in difetto o in eccesso

c) Lesioni cutanee e delle mucose

d) Condizioni fisiche: es. gravidanza, asportazione della milza, stili di vita (es.alcolismo)

e) Dispositivi medici invasivi: es. cateteri venosi centrali, cateterismo vescicale

f) Procedure diagnostiche: es. procedure endoscopiche

g) Patologie croniche: es. diabete, AIDS, tumori

h) Terapia: es. terapia con farmaci citotossici, terapia con alte dosi di corticosteroidi

i) Radioterapia

j) Ustioni

k) Trapianti d’organo

Anello della catena Misure di prevenzione per rompere la catena delle infezioni
Agenti infettivi

Rapida e accurata identificazione dei microrganismi

Trattamento antibiotico

Serbatoio

Educazione alle buone pratiche di igiene

Disinfezione

Pulizia/Sanificazione

Porta di uscita

Igiene delle mani 

Galateo della tosse

Controllo delle secrezioni e escrezioni

Gestione dei rifiuti

Trasmissione

Precauzioni standard

Precauzioni aggiuntive

Controllo dell’aria

Disinfezione e sterilizzazione

Corretta manipolazione degli alimenti

Porta di ingresso

Tecnica asettica 

Gestione delle ferite

Igiene delle mani

Gestione dei cateteri

Ospite suscettibile

Trattamento delle malattie primarie

Riconoscere i pazienti a rischio

Vaccinazione

Infermiere

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