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Wound Care

Ruolo della nutrizione nella cura delle ulcere cutanee

di Rosa Colella

Nutrizione e idratazione svolgono un ruolo importante nella conservazione della vitalità della pelle e dei tessuti. Micro e macronutrienti supportano i processi di riparazione e guarigione, apportando le sostanze che, sintetizzate, risultano indispensabili per la rigenerazione tissutale.

Tra una cellula e l’altra del tessuto connettivo ci sono sostanze come proteine, aminoacidi che fanno da trasduttori di segnali per le cellule sia in condizioni sane che di stress infiammatori, tissutali o sistemici, come nel caso di presenza di ferite ed hanno un ruolo attivo nella sintesi delle cellule tissutali attraverso i processi anabolici e catabolici che avvengono nel nostro organismo.

Come la malnutrizione incide sulle lesioni

La malnutrizione si verifica di solito lungo un continuum di assunzione inadeguata e/o aumento dei fabbisogni e/o un diminuito assorbimento dei nutrienti. Una recente dichiarazione di consenso delle società internazionali di nutrizione, definisce la malnutrizione come la presenza di due o più delle seguenti caratteristiche (Cederholm T. et al, 2015):

  • Assunzione di energia insufficiente
  • Perdita di peso
  • Perdita di massa muscolare
  • Perdita di grasso sottocutaneo
  • Presenza di edema localizzato
  • Diminuito stato funzionale

Condizioni che possono portare a malnutrizione comprendono:

  • Patologie acute
  • Dipendenza da altri per l’alimentazione
  • Problemi di masticazione/deglutizione
  • Diminuita assunzione orale di cibi o liquidi
  • Età avanzata

Diversi studi hanno dimostrato che un compromesso stato di nutrizione e un inadeguato introito proteico–energetico sono significativamente associati allo sviluppo di lesioni da pressione (LDP) o alla gravità delle stesse già presenti, allungando i tempi di guarigione (Posthauer ME et al., 2015).

Proteine strutturali e matrice extracellulare

Tra una cellula e l’altra del tessuto connettivo della pelle e dei tessuti, vi è una sostanza amorfa definita matrice extracellulare (MEC), costituita da glicoproteine, proteoglicani e acido ialuronico, che fa da “struttura portante” delle cellule e si può definire una vera “impalcatura” dei tessuti.

Il collagene rappresenta una delle proteine più importanti, maggiormente presenti nella matrice extracellulare, costituendo il 25% delle proteine del corpo umano. Il collagene forma delle fibre che sono responsabili della forza e rigidità della MEC, ma provvedono anche a legami per le cellule residenti nel tessuto cutaneo.

La matrice extracellulare, inoltre, ingloba numerosi fattori di crescita. In condizioni di forte stress come nel caso di malattie, infezioni, sepsi e presenza di ferite la MEC sintetizza e utilizza numerose sostanze come proteine aminoacidi, indispensabili per innescare il processo infiammatorio e per richiamare fattori di crescita, sia in condizioni sane che patologiche.

Se non vi è un corretto apporto alimentare, queste sostanze non vengono ripristinate in modo repentino ed adeguato, costringendo a ricavare energia dalle “riserve del nostro organismo”, che sono tessuto adiposo e carboidrati.

La presenza di LDP, determina nel soggetto l’attivazione di uno stato infiammatorio e ipercatabolico; è essa stessa causa di perdita di nutrienti, in particolare di proteine, la cui entità si è vista essere proporzionalmente correlata alla gravità. La presenza di ulcera cutanea rappresenta praticamente un’indicazione, sebbene indiretta, all’avvio di un supporto nutrizionale (Cereda E. et al., 2015).

L’apporto di sostanze adeguate permette di costruire più velocemente questa vera e propria “struttura portante” delle cellule, oltre a permettere di fornire quelle sostanze adeguate per la sintesi delle cellule del tessuto stesso, in questo modo tale da favorire rigenerazione tessutale più rapida.

Micro e macronutrienti coinvolti nella riparazione

Energia

Quando l'energia proveniente da carboidrati e grassi non riesce a soddisfare i requisiti del corpo, il fegato e i reni sintetizzano il glucosio da altre fonti, come aminoacidi.

Il grasso è la fonte più concentrata di chilocalorie. Trasporta le vitamine liposolubili (A, D, E, K) e fornisce isolamento sotto la pelle e imbottitura per prominenze ossee. Una revisione sistematica degli studi osservazionali ha sostenuto l'obiettivo di 30 kcal/kg al giorno.

Le linee guida NPUAP/EPUAP/PPPIA 2016 raccomandano di fornire da 30 a 35 kcal per kg corporeo negli adulti a rischio di ulcere da pressione, valutati a rischio di malnutrizione.

Proteine

Le proteine sono responsabili della sintesi degli enzimi coinvolti nella guarigione tissutale, moltiplicazione cellulare, formazione di collagene e connettivo, sintesi dei tessuti. Tutte le fasi della guarigione richiedono proteine adeguate e l'aumento dei livelli proteici è stato collegato a una migliore guarigione.

Potrebbero verificarsi perdite di azoto dovute a ulcere da pressione essudanti e conseguente aumento del fabbisogno proteico. Determinare il livello appropriato di proteine per ogni individuo dipende dal numero e dalla gravità delle LDP presenti, dallo stato nutrizionale generale, comorbidità e tolleranza di interventi nutrizionali raccomandati.

The Trans-Tasman Evidence, linee guida basate sulla gestione dietetica per adulti con ulcere da pressione raccomanda da 1,25 a 1,5 g di proteine/kg di peso corporeo al giorno per soggetti a rischio da moderato a elevato e nel cado di guarigione ritardata delle Ldp a causa di problemi nutrizionali.

Le proteine alimentari sono particolarmente importanti negli adulti fragili e anziani per via dei cambiamenti metabolici e della perdita di massa magra (sarcopenia) che possono verificarsi con l'invecchiamento e la ridotta attività fisica.

Questi cambiamenti, insieme ad una ridotta funzione immunitaria, possono portare a una compromissione della guarigione e all'incapacità di combattere l'infezione in maniera adeguata. La sarcopenia è la perdita di massa e forza muscolare associata all'invecchiamento; i meccanismi fisiopatologici della sarcopenia sono complessi, una moltitudine di processi interni ed esterni contribuiscono al suo sviluppo.

Influenze esterne e una carente assunzione di proteine, ad esempio, contribuiranno alla perdita di massa e funzione muscolare. Le comorbidità possono portare ad attività fisica ridotta e periodi di riposo a letto, al contrario, possono innescare una maggiore generazione di citochine proinfiammatorie e quindi aumentare l’infiammazione a carico dei tessuti.

Le linee guida NPUAP/EPUAP/PPPIA 2016 sulla gestione delle lesioni da pressione raccomandano di:

  • Fornire adeguate proteine per riportare il bilancio azotato in positivo nei soggetti considerati a rischio di ulcere da pressione
  • Fornire adeguate proteine per riportare il bilancio azotato in positivo nei soggetti con ulcere da pressione
  • Impiegare supplementi ad alto contenuto di proteine, arginina e micronutrienti, negli adulti con ulcere da pressione di Categoria/Stadio III o IV o con multiple ulcere da pressione, quando le esigenze nutrizionali non possono essere soddisfatte con i tradizionali integratori ad alto contenuto calorico e proteico

Aminoacidi

Gli aminoacidi sono i mattoni delle proteine. Arginina e glutammina, ad esempio, diminuiscono condizionatamente durante i periodi di grave stress (ad es. trauma, sepsi, presenza di ulcere). C'è un numero crescente di prove a sostegno dell'effetto positivo della supplementazione con proteine aggiuntive, arginina e micronutrienti per promuovere la guarigione delle LDP.

In un RCT condotto da Cereda et al., un gruppo di persone ha ricevuto una dieta domestica standard più un integratore da 500 calorie con 34 gr proteine, 6 gr di arginina, 500 mg di vitamina C, 18 mg di zinco o, se enterale nutrizione (EN), un'alimentazione arricchita con arginina, zinco e acido L-ascorbico. Il gruppo di controllo ha ricevuto una dieta domestica standard con 16% di energia da proteine.

Il punteggio tramite scala di monitoraggio delle LDP Push tool è diventato statisticamente significativo e diverso tra i due gruppi alla dodicesima settimana: la differenza nell'area dell'ulcera era significativa all’ottava settimana.

I micronutrienti deputati alla guarigione delle LDP sono vitamina C, zinco e rame. La vitamina C è un antiossidante ed è necessario per la formazione di collagene. Anche se non ci sono prove sulla sua efficacia diretta sulla riparazione, la vitamina C a dosi fisiologiche deve essere presa in considerazione quando viene diagnosticata una carenza alimentare. L'inclusione di frutta e verdura nella dieta può permettere di raggiungere l'assunzione giornaliera raccomandata.

Ossido di zinco e rame

Lo zinco è un cofattore per la formazione di collagene, è un’antiossidante importante per la sintesi di proteine, DNA e RNA e proliferazione di cellule infiammatorie ed epiteliali. Questo elemento è trasportato attraverso il corpo principalmente dall'albumina; perciò, l'assorbimento di zinco diminuisce quando l'albumina plasmatica diminuisce, ad esempio nei casi di trauma, sepsi o infezione.

La carenza di zinco può essere il risultato di ferite con aumentato essudato, scarsa assunzione alimentare per un lungo periodo o eccessive perdite gastrointestinali. La carenza di zinco può causare perdita di appetito, gusto anormale, funzione immunitaria compromessa e guarigione della ferita compromessa.

Buone fonti di zinco si ritrovano in alimenti come carne, fegato e crostacei. Nessuna ricerca ha dimostrato un effetto della supplementazione di zinco sul miglioramento della guarigione. Quando sono presenti segni clinici di carenza di zinco, lo zinco deve essere integrato a non più di 40 mg al giorno, che è il limite massimo giornaliero raccomandato di assunzione.

Zinco ad alte dosi (> 40 mg / d) non è raccomandato, perché influisce negativamente sullo stato del rame e può provocare anemia. Tuttavia, i livelli elevati di zinco possono inibire la guarigione, compromettere la fagocitosi. Anche la carenza di rame può essere dannosa, poiché il rame è essenziale per la reticolazione del collagene.

La dieta deve essere varia con proteine (uova, carne, pesce, legumi, formaggi), vitamine (frutta e verdure) e carboidrati (pasta, pane, riso). In caso di poco appetito, mangiare pasti in piccole quantità più volte al giorno. Bere almeno 1 litro al giorno di liquidi (acqua, tè, caffè, succhi di frutta) soprattutto in caso di febbre, diarrea o importante sudorazione.

Un’adeguata nutrizione rappresenta un aspetto fondamentale per la prevenzione delle lesioni da pressione e per la guarigione delle ferite di varia eziopatogenesi. La ricerca attuale indica che i livelli sierici di proteine possono essere influenzati dall'infiammazione, funzionalità renale, idratazione e altri fattori.

Numerosi studi riportano un significativo effetto positivo dell’intervento nutrizionale sulla guarigione delle LDP. Tale terapia sarebbe significativamente efficace nel caso in cui venga fornita al paziente una quantità di farmaco-nutrienti implicati nella riparazione tissutale, quali arginina, zinco e micronutrienti ad azione antiossidante (vit. C, vit. E, selenio, rame).

Tale tipologia di sistema presenta un costo lievemente superiore rispetto ad analoghe formule unicamente ipercaloriche e iperproteiche, ma una recente analisi farmacoeconomica ha evidenziato come un modesto investimento di risorse economiche nell’uso di tali miscele arricchite in farmaco-nutrienti, si traduca in una riduzione dei costi totali di gestione del paziente. Quindi è da ritenersi costo-efficace (Cereda et al., 2016).

Fornire micro e macro-nutrienti adeguati permette di fornire un contributo endogeno e diretto alla ricostruzione tissutale, fondamentale e importante nei momenti di stress dovuti a condizioni fisiopatologche.

L’infermiere esperto in Wound Care o il professionista sanitario nella presa in carico del paziente deve sempre eseguire una valutazione nutrizionale, avvalendosi di protocolli, schede di valutazione del rischio di malnutrizione valide ed affidabili, monitoraggio dell’indice di massa corporea (BMI) ed esami ematici di screening.

L’infermiere specialista in Wound Care dev’essere in grado di individuare lo stato nutrizionale e i bisogni nutritivi primari del paziente affetto da lesioni, considerando anche la condizione economica e sociale del paziente e dei familiari, al fine di verificarne il grado di compliance al piano terapeutico. Il professionista esperto fornisce utili consigli al caregiver e attiva la consulenza del dietologo/nutrizionista, laddove necessario.

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